小儿糖吸收不良

　　小儿糖吸收不良症状诊断

        一、症状

　　1.未被吸收的糖使肠腔内渗透压升高引起渗透性腹泻。

　　2.糖部分从粪便中丢失，部分在回肠远段及结肠内经细菌发酵产生有机酸及CO2，H2及甲烷等气体，这些气体部分被吸收后，可由呼气中被排出。

　　因此病儿，尤其婴幼儿，在进食含有不耐受糖的食物后，多表现为水样便腹泻(称糖原性腹泻)，粪便含泡沫，具有酸臭味，酸性粪便刺激皮肤易致婴儿臀红，严重者发生糜烂，腹泻严重常引起脱水酸中毒等电解质紊乱，病程迁延可致营养不良，有的病儿脱水纠正后，常有觅食异常饥饿的表现，禁食或饮食中去除不耐受糖后，腹泻等症状即可迅速改善，是本病的特点之一，较大儿童临床症状往往较轻，可仅表现为腹胀，排气增多，腹部不适，肠绞痛或肠鸣音亢进。

　　二、诊断

　　1.1969年ESPGAN的诊断标准：

1969年欧洲儿童胃肠及营养协会(european society for pediatric gastroenterology and nutrition， ESPGAN)制定的诊断标准，糖吸收不良可分为原发性和继发性两大类，引起原发性糖吸收不良的疾病有先天性乳糖吸收不良，蔗糖-异麦芽糖酶缺乏，葡萄糖 -半乳糖吸收不良等;而引起小肠黏膜上皮细胞和刷状缘损害的疾病，如病毒性肠炎，慢性腹泻病，蛋白-热量营养不良，免疫缺陷病，小肠手术后等，均可引起继发性糖吸收不良。

　　2.糖耐受不良：

糖吸收不良出现临床症状和体征者，称为糖耐受不良(sugar intolerance)，其临床表现为患儿进食乳类食品后出现渗透性腹泻，为水样便，粪脂不增加，粪便酸臭，有泡沫，常有腹部不适，腹胀，排气增多的表 现，严重者出现水，电解质和酸碱平衡紊乱，一旦停食乳类食品或除去不耐受的糖类，腹泻症状可迅速缓解，此为本病的特点之一。

　　3.糖吸收不良的实验室检查

　　(1)粪便pH常<5.5，提示糖吸收不良。

　　(2)粪便还原糖测定：如≥0.005提示糖吸收不良。

　　(3)糖-呼气试验：摄入试验糖后，呼气氢升高或呼气14CO2降低表示对该试验糖吸收不良。

　　(4)小肠黏膜活检双糖酶活力测定：糖吸收不良者，一种或数种双糖酶活性降低。

　　(5)乳糖耐量试验：乳糖酶缺乏者血糖曲线低平，并出现乳糖不耐受表现。

　　小儿糖吸收不良疾病病因

        一、发病原因

　　1969年ESPGAN的诊断标准 1969年欧洲儿童胃肠及营养协会(european society for pediatric gastroenterology and nutrition， ESPGAN)制定的诊断标准，糖吸收不良可分为原发性和继发性两大类。

　　1、引起原发性糖吸收不良的疾病：

　　先天性乳糖吸收不良、蔗糖-异麦芽糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良等;

　　2、引起继发性糖吸收不良的疾病：

　　引起小肠黏膜上皮细胞和刷状缘损害的疾病，如病毒性肠炎、慢性腹泻病、蛋白-热量营养不良、免疫缺陷病、小肠手术后等，可导致继发性糖吸收不良。

　　二、发病机制

　　该病基本病理生理变化是：

　　1、人体经口摄入的碳水化合物主要有淀粉、乳糖及蔗糖，它们必须经过消化、水解为单糖后才能被小肠吸收。淀粉包括直链及支链两种，均为葡萄糖的多聚体，唾液及胰腺中的淀粉酶，可水解淀粉，使其分解为麦芽糖(含2个分子葡萄糖)、麦芽寡精(由几个分子葡萄糖组成)及糊精。

　　2、小肠上皮细胞刷状缘上的糊精酶(即异麦芽糖酶)可水解糊精分子，麦芽糖酶可进一步水解麦芽糖最终将这些糖均分解成葡萄糖方可被吸收。

　　3、乳糖及蔗糖均为双糖，小肠上皮刷状缘中的乳糖酶，可将乳糖分解为半乳糖及葡萄糖;蔗糖酶可将蔗糖分解为果糖及葡萄糖。

　　4、葡萄糖及半乳糖可在小肠被主动吸收，吸收迅速，且能逆浓度梯度，但需消耗能量。果糖主要通过载体被吸收，吸收不能逆浓度梯度;而木糖(实验用)只能通过被动扩散而被吸收。

　　5、糖在小肠吸收较完全，但仍有一小部分未被吸收的糖进入结肠，可被肠道菌群(主要是双歧杆菌，其次为乳酸杆菌等)分解后，再被吸收。未被吸收的糖使肠腔内渗透压升高引起渗透性腹泻。

　　4、糖部分从粪便中丢失，部分在回肠远段及结肠内经细菌发酵产生有机酸及CO2、H2及甲烷等气体，这些气体部分被吸收后，可由呼气中被排出。最后导致本症。

　　小儿糖吸收不良预防

       1、加强孕期保健，防止早产。

　　2、积极防治各种肠道疾病，尤其是感染性疾病和营养不良症，以预防糖吸收不良的发生。

　　3、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

　　4、增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。

       小儿糖吸收不良鉴别诊断

     1.非热带脂肪泻(non-tropical sprue，celiac disease) ：

此病又称麦胶敏感性肠病(glutin sensitive enteropathy)或小儿乳糜泻，过去也称为“原发性吸收不良综合征”，可能与遗传因素有关，本病有家族性，患儿具有对麦胶敏感的体质，其发病机制有人认为系因肠道内缺乏一种肽酶，使麦胶中有毒性的肽大量积聚损伤了肠黏膜细胞所致;也有人认为系由于免疫异常所致，患者在进食含麦粉的食物后，体内发生了体液免疫及细胞免疫反应，造成了肠黏膜损害而发病， 本病的病理改变主要发生在空肠部位，表现为空肠绒毛变僵硬，有的融合，有的萎缩，甚至完全消失，黏膜平坦，黏膜上皮细胞由柱状变为立方形，其刷状缘细胞数量减少，高度减低或消失，黏膜固有层见浆细胞及嗜酸细胞浸润。

　　本病多于小儿6个月添加谷类食物后逐渐起病，表现食欲逐渐减退，呕吐，粪便量多，呈灰白色玉米糊状，恶臭，含有泡沫及脂肪，体重不增或减轻，表情忧郁，面色苍白，腹部膨胀，肌肉松弛，由于蛋白质，脂肪，脂溶性维生素等营养物质吸收不良，患儿生长发育停滞，可有营养不良性水肿，佝偻病或骨质疏松，贫血或出血倾向等营养缺乏的表现，由于小肠上皮细胞刷状缘的许多水解酶活性下降，使葡萄糖，半乳糖及果糖吸收不良，造成肠腔内高渗状态，引起高渗性腹泻，严重者发生“危象”，表现为无食欲，呕吐，腹泻，失水，酸中毒甚至休克。

　　实验室检查：可检查粪便中性脂肪和游离脂肪酸，木糖吸收试验，脂肪吸收试验及小肠黏膜活检;也可做治疗试验，即停麦面类食物数天至数周后，症状得以改善。

　　治疗应采取无麦胶饮食，即禁用小麦，大麦，燕麦，黑麦等麦类制品，可改用乳，米，蛋，瘦肉，豆类，香蕉等食物，多数患者治疗1周后即有明显的症状改善，少数需半年，无麦胶饮食应坚持终生，由于本病病程长，消耗大，应及时给高热能，高蛋白饮食，注意补充维生素和无机盐，严重病例特别是急性腹泻发作伴严重脱水“危象”时，可应用肾上腺皮质激素缓解症状。

　　2.先天性失氯性腹泻(congenital chloride diarrhea)：

先天性失氯性腹泻也称家族性氯化物泻或Darrow-Gamble综合征，为一种少见的常染色体隐性遗传病，由于回肠先天性缺乏主动吸收Cl-与HCO3-交换的正常功能，Cl-在回肠远端及结肠中运转障碍，大量停留在肠腔内，使肠腔内容物渗透压增加，水分进入肠腔而致腹泻和大量氯化物排出。

　　本病多发生于早产儿，母亲妊娠时有羊水过多史，并且羊水中甲胎蛋白及胆红素的含量增高，婴儿生后不久即发生腹泻，可有腹胀及高胆红素血症，体重减轻显著，粪便为水样，腹泻为持续性，患轻度感染时易发生重度脱水，体格检查常见小儿发育迟缓，并有脱水表现，诊断时应先排除其他常见的腹泻原因，如有家族史可较早提示本病的诊断，粪便中含有大量氯化物，约30～100mmol/L(成人粪便中氯化物含量仅为7～20mmol/L)，血生化检验血钾和血氯均降低，血pH升高，呈代谢性碱中毒，尿内氯化物很少或检不出。

　　治疗主要为补充足够的水分，每天口服氯化钾2～4mmol/kg以维持血液正常pH及电解质含量，但仅能改善一般状况，不能治愈腹泻。

　　3.小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia) ：

小肠淋巴管扩张症是一种少见的肠道淋巴管异常性疾病，可为先天性或后天性，先天性者多为淋巴管的先天畸形所致，后天性者可继发于胰腺炎，腹膜后纤维变性，缩窄性心包炎等疾病。

　　先天性者于新生儿或婴儿期起病，常伴有其他部位的淋巴管异常，表现为肢体不对称性水肿，腹股沟，后腹膜淋巴结发育不良，或皮下血管瘤，静脉曲张，软组织及骨骼肥大等，由于肠腔内扩张的淋巴管破裂，造成淋巴液，蛋白质，脂肪，淋巴细胞丢失，出现脂肪泻，腹胀，乳糜样腹水，食欲减退，体重不增，脂溶性维生素缺乏，血清中白蛋白，免疫球蛋白，运铁蛋白，蛋白结合碘均降低，周围血淋巴细胞明显减低，X线示小肠黏膜弥漫性粗糙及增厚，呈齿轮状，内镜检查见十二指肠黏膜增厚，绒毛呈散在性微白乳头状小结节，小肠活检，光镜下 见绒毛比正常短且扭曲，固有层淋巴管明显扩张。

　　本病的治疗，如淋巴管扩张仅限于肠的一段，可手术切除根治，一般病例应限制脂肪食物及用中链三酰甘油(吸收后直接入肝静脉)代替长链脂肪(吸收后须经过淋巴管)，后天性淋巴管扩张症多由原发病引起，以治疗原发病为主。

　　4.胰腺囊性纤维性变(cystic fibrosis of pancreas) ：

胰腺囊性纤维性变是一种常染色体隐性遗传性全身外分泌功能紊乱的疾病，欧美白种人中发病率高，东方黄种人极罕见，80%的患儿有胰酶，水及重碳酸盐分泌的减少，常见症状为严重的脂肪泻，大便次数增多，便中脂肪量多并有特殊臭气，由于脂肪吸收障碍可出现脂溶性维生素缺乏的症状，如维生素A缺乏致角膜软化，维生素K缺乏致出血倾向等，由于大便中排出大量脂肪，胃排空快，易饥饿，但体重不增，生长发育停滞，约20%新生儿发生胎粪肠梗阻或胎粪性腹膜炎，年长儿可有便秘，肠梗阻和腹绞痛，常有脱肛，呼吸系统方面有慢性咳嗽，反复上呼吸道感染，肺部X线病变可有散在性肺不张，肺气肿，支气管扩张或慢性间质性肺炎，最后可发展为肺纤维化或肺源性心脏病，由于全身黏液腺分泌稠厚的黏液黏着于扩张的腺管并堵塞管口，不能向外引流，最后导致器官纤维化，原汗液经汗腺管分泌时，氯化物未被正常地重吸收，故汗液内氯化物浓度明显升高，测定汗液氯浓度正常为7～49mmol/L，如达60mmol/L则可确诊;钠浓度正常小儿为22mmol/L，患儿平均为103mmol/L。

　　治疗主要应用胰腺酶口服，包括胰脂酶，淀粉酶和蛋白酶，饮食应取高蛋白，高热能和低脂肪饮食。

　　小儿糖吸收不良检查

可行以下检查以明确诊断：

　　一、血常规：

　　血常规检查常为大细胞性贫血，也可为正细胞性贫血或混合性贫血。

　　二、生化检查：

　　血清钾、钠、钙、镁、磷等均可降低，血浆白蛋白、胆固醇、磷脂和凝血酶原也可降低，严重病例血清叶酸、胡萝卜素和维生素B12均可降低。

　　三、筛选试验：

　　1、粪便pH测定：

　　糖耐受不良儿新鲜粪便pH多<6，且经常低于5.5。

　　2、粪便还原糖测定(fecal reducing sugar determination)：

　　Clinitest试纸、改良班试剂或醋酸铅法可进行还原糖测定，如≥0.005提示糖吸收不良。

　　3、测定粪糖：

　　用层析法可测定粪糖，并区别各种不同种类的糖，也有采用醋酸铅法测定粪便中乳糖，这些方法对诊断均有参考意义。

　　四、呼气氢试验(sugar-expiratory test) ：

　　1、简介：

　　人体本身不能产氢，呼气中氢乃由结肠内糖被细菌发酵所产生，正常人对绝大多数可吸收的糖类在到达结肠前可完全吸收，而肠道细菌发酵代谢未被吸收的糖类是人体呼气中氢气的惟一来源，利用这一原理可测定小肠对糖类的吸收不良。

　　2、检查结果：

　　摄入试验糖后，呼气氢升高或呼气14CO2降低表示对该试验糖吸收不良。

　　3、注意事项：

　　方法敏感、可靠、简便，且无创伤性，但需气相色谱仪测呼气中氢含量。

　　五、小肠黏膜活检双糖酶活力测定：

　　1、简介：

　　可通过内镜或经口插入Crosby肠活检导管，负压切取薄层肠黏膜，分别进行组织学检查，及直接测定各种双糖酶含量，尤其有利于先天性糖吸收不良的诊断。

　　2、检查结果：

　　糖吸收不良者，一种或数种双糖酶活性降低。

　　六、乳糖耐量试验(lactose tolerance test) ：

　　1、简介：

　　口服乳糖50g，每30min抽血测血糖，共2h。

　　2、检查结果：

　　正常人在口服乳糖后，比空腹血糖增加1.1mmol/L(20mg/dl)以上;乳糖酶缺乏者血糖曲线低平，并出现乳糖不耐受表现。

　　3、注意事项：

　　血糖可受多种因素影响，结果需结合临床才有意义，且本试验需多次抽血，近年来已少用。

　　七、肠道X射线检查：

　　非特异性，但对诊断有一定的参考价值，可帮助查出肠道形态上或功能上的改变，如肠腔扩大、钡剂节段性分布、排空时间的改变、肠道皱襞增厚等。