小儿视网膜色素变性-肥胖-多指综合征

　　一、症状

　　男性多见，儿童期发病，通常在10～15岁。患者的平均寿命为男性43岁，女性46.4岁，死因主要有肾脏疾病和心血管疾病等。

　　临床特点为肥胖、性腺发育不良、色素性视网膜炎、智力低下、多指(趾)畸形及其他异常等

　　(1)视网膜色素变性：约90%——95%的患者伴发非典型的视网膜或典型的视网膜色素变性。常有视力减弱、“夜盲”，有的甚至完全失明，检查为色素性视网膜炎所致。夜盲为本病最早出现的症状，常于儿童或青少年时期发生，且多发生在眼底有改变之前。开始较轻，随年龄增长而逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。

　　(2)视网膜营养不良，视杆细胞和/或视锥细胞丢失，早期可表现为暗适应能力下降，以后中心视力和视野损害随年龄增加逐渐加重，视网膜电流图显示波幅逐渐下。尚可见眼球震颤、小眼球、上睑下垂、内眦赘皮、圆锥角膜、虹膜缺损、白内障、斜视、近视或远视、婴儿性青光眼等眼部症状。

　　(3) 性幼稚：外阴呈幼稚型。男婴常呈小阴茎、小睾丸或隐睾。至青春发育期不出现第二性征。国外报告该综合征有75%男患者出现性功能低下，50%女患者出现原发性或继发性促性腺功能低下。

　　(4)多指(趾)畸形：大多有多指(趾)或并指(趾)，多发生在拇指桡侧或小指尺侧;少数可出现指端分叉等其他指(趾)畸形。

　　(5)肥胖：以躯干为主。躯干性肥胖的人比整体肥胖及周围性肥胖的人更易患糖尿病、 脑卒中、 高血压及冠状粥样硬化等疾病。

　　(6)智力低下：程度不等的智力低下。

　　(7)生长发育缓慢：可呈侏儒状态。凡身高低于同一种族、同一年龄、同一性别的小儿的标准身高的30%以上，或成年人身高在120厘米以下者，称为侏儒症或矮小体型。

　　(8)其他异常：有颅骨变形、骨质疏松、眼睑下垂、皮肤色素斑、牙齿发育异常、肾脏疾病、心血管疾病等。部分病例尚有聋哑。

　　该病临床表现呈多样性，每个患者并不完全出现所有病变，依据不同的临床表现可分为多个亚型

　　1.Klein和Ammann分类法：

　　(1)完全型：有肥胖、智力低下、视力减退、多指(趾)畸形及性腺发育不良5项表现。

　　(2)不完全型：无多指(趾)畸形或性腺发育不良。

　　(3)顿挫型：只有一、二项表现或几项不明显的变化。

　　(4)不典型型：无视网膜色素变性，可有眼部其他症状，如视神经萎缩、外眼肌麻痹、高度近视、小眼球、白内障、虹膜缺损或无虹膜、眼球畸形等。

　　(5)广泛型：除上述完全型5项表现外，尚伴其他先天异常或遗传性疾病，如体格矮小(侏儒)、毛发稀少或缺如，合并癫痫、锥体外系病变、先天性心脏病、耳聋等。

　　2..Edwards分类：Edwards按照促性腺激素的升高或降低，将其分为两个类型：

　　(1)Ⅰ型：结合实验室检查和辅助检查结果以明确诊断，为促性腺激素升高的Alström综合征及Edwards综合征，称Ⅰ型(原发性性腺功能不全)。

　　(2)Ⅱ型：为下丘脑-垂体功能异常，促性腺激素降低的Laurence-Moon-Biedl综合征，称Ⅱ型(继发性性腺功能不全)。此分类从异常的生理生化改变出发，可促进本综合征病因及发病机制的研究。 二、诊断标准

　　根据上述临床表现和实验室检查可做临床诊断。本综合征临床症状多变，可通过相应的检查辅助诊断。

　　一、发病原因

　　本病病因和发病机制不全清楚，患者常有家族史和近亲婚配史。

　　遗传方式不易确定，可能为常染色体隐性遗传。染色体检查常正常，个别报告男性染色体呈XXY型。该病与11、16和15号染色体上的BBS1、BBS2和BBS4位相关，但该病同时侵犯多个系统。

　　二、发病机制

　　根据家系调查分析符合常染色体隐性遗传疾病的传递规律。王振东报告的3例，在该家系同胞中显露的几率为75%，虽与常染色体隐性遗传方式不符，可能是在小家系中比例偏高的缘故。Bowen虽有报道合并性染色体异常，但性染色体异常并非病因，其意义不清楚。本病界限不明确，主要症状常有扩大或缺少，同一家族不同成员的症状也可有完全或不完全型。对此错综复杂的临床变化，多数学者认为是由于本综合征的遗传异质性，很难设想一个单纯的遗传缺陷能引起这些不同的临床表现，性质不同的性腺功能低下。

　　有人做尸检发现下丘脑或垂体有器质性病变，有人认为可能与间脑、视丘下部和视网膜神经上皮营养不良有关，引起促性腺激素分泌不足，同时合并其他先天异常。

　　视网膜色素变性为慢性进行性双眼疾病，有明显的家族遗传性，父母或其祖代常有近亲婚姻史，男性患者多于女性，约3：2。常染色体隐性及显性遗传患者发病年龄无太大区别，但视功能损害显性常轻于隐性。偶尔有发展至一定程度后趋于停止者，故预后相对地优于性连锁性与隐性遗传。

　　一、预防

　　患病婴儿出生：

　　其先辈多有近亲联烟史，禁止近亲联烟可使本病减少发生。另外，隐性遗传患者应尽量避免与本病家族史者结婚，更不能与也患有本病者结婚。

　　婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

　　孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，还要进行染色体检查。

　　通过以上技术的应用，防止患有疾病胎儿的出生。

　　一、鉴别

　　与其他综合征伴发的视网膜色素变性鉴别

　　Usher氏综合征：又称视网膜色素变性综合征，为常染色体隐性或显性遗传。有典型的视网膜色素变性，完全性或不完全性神经性耳聋，耳聋可为先天性或出生后早期发生。多数患者还伴有前庭功能紊乱。

　　Hallgren氏综合征：又称视网膜色素变性耳聋共济失调综合征。系常染色体隐性遗传病。视网膜可为典型的色素变性或无色素性，耳聋为先天性。几乎所有病例均有前庭小脑性共济失调。

　　Cockayne氏综合征：即侏儒-视网膜萎缩-耳聋综合征。为常染色体隐性遗传。20号染色体为三体，故又称染色体20-三体综合征。婴细儿期发病，数年内死亡。全身表现为侏儒、智能低下、皮下脂肪缺乏而呈老年人容貌，皮肤对阳光敏感使面部有蝶形红斑，皮肤暴露处易发生日照性皮炎，上颌骨突起、颅骨畸形、大耳朵、大后、大足、进行性耳聋等。眼部除视网膜出现与色素变性类似的改变外，尚有虹膜异色、瞳孔不圆、角膜结晶样混浊、眼球凹陷、眼球类震颤等。

　　Leber先天性黑朦病：发病一般在20个月到5岁之间，眼震、远视。眼底可有色素改变，一般为椒盐状色素。多表现在眼底后部。预后很不好。

　　由粘多糖代谢障碍引起的Scheie综合症、Hunter综合症、 Sanfilippo综合症;肾上腺白质营养障碍(adrenoleukodystrophy);线粒体肌病(Mitochondrial myopathy，即Kearns-Sayre综合症);植烷酸贮积病(Phytanic acid storage disease，即Refsum病);Friedrich 或Marie 的两种遗传性共济失调及Bemard-Scholz综合症等等，眼底均可出现典型或不典型的视网膜色素变性，因罕见从略。

　　一、检查

　　内分泌检查：可有性腺功能低下，促性腺激素分泌不足。甲状腺、肾上腺功能无异常。

　　尿生殖激素检查：尿中促性腺素明显降低、24h尿促性素(FSH)含量低(常在6小白鼠子宫单位以下)、男性24h尿17-酮类固醇含量低于正常、尿中性激素明显减少。

　　B超检查：可发现性腺(睾丸或卵巢)和子宫发育不良、隐睾等。

　　X线检查：见颅骨变形、蝶鞍摄片正常，骨质疏松、多指(趾)畸形。

　　脑电图检查：脑电图可有轻度异常，或可有痫样放电。

　　睾丸活检：曲精管内缺乏精子形成，但无曲精管透明变性及萎缩现象，间质细胞也无肥大改变。

　　眼底检查：可发现视神经乳头萎缩，视网膜血管硬化，视网膜色素沉着。

　　超声心动图检查，胸部X线检查，心血管造影检查，X线骨片检查等可发现各种心血管畸和骨骼畸形。