老年人肺脓肿

　　1、症状

　　(1)起病：急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素，或有受凉及劳累史。起病可急骤，患者畏寒、高热，8～14天后肺内空腔形成，患者咳大量脓性带臭味痰，体温明显下降。在少数病人也可隐匿起病，乏力、咳嗽和低热可持续数周，甚至更长时间。继发于肺炎的肺脓肿可在疾病发生后2～3周出现，此时肺炎本应治愈，却再发高热，脓痰量增加，常有乏力症状。

　　(2)咳嗽、大量脓性痰：初期咳黏液或黏液脓性痰，经8～14天肺内空腔形成后，40%～70%的病例咳出大量脓臭痰，臭味痰提示为厌氧菌感染。

　　(3)咯血：并不少见，偶可引起致命性大咯血。

　　(4)胸痛：炎症病变累及胸膜引起，在呼吸时疼痛加重。如脓肿破入胸腔，可形成脓胸(empyema)、脓气胸(pyopneumothorax)，也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸(encapsulated empyema)，患者呼吸运动受限，气促加重。

　　(5)其他：乏力、消瘦、食欲不振等，血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状。贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿(chronic lung abscess)及脓胸病人。

　　2、体征 脓肿较小、部位较深时常无阳性体征;如脓肿较大，局部可有肺实变体征，如脓肿靠近胸壁可出现空瓮声;脓胸患者在患侧出现胸腔积液的体征;杵状指在发病几周之内即可出现，慢性肺脓肿者常可见到，有时也提示有支气管肺癌的可能。血源性肺脓肿因病变较小、分散，常无肺部阳性体征。

　　有吸入史及患有口腔疾病，根据症状如亚急性或慢性起病，咳大量脓臭痰，体征，胸部X线显示肺脓肿改变，诊断一般不困难。

　　一、发病原因

　　肺脓肿病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染，最常见病原菌为厌氧菌(anaerobe)，如消化链球菌、梭形杆菌、产黑色素杆菌、脆弱类杆菌、紫质单胞菌等；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌、克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、洛菲不动杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等；此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放线菌；寄生虫如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌，主要引起下叶基底部位的脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中，厌氧菌感染占60%～85%，且多为几种厌氧菌混合感染。新近的研究显示，在分离的厌氧菌中，10%～15%的脆弱类杆菌、60%的非脆弱类杆菌以及40%的梭形杆菌可产生β内酰胺酶，因此耐青霉素的厌氧菌感染已成为一个不容忽视的问题。院内获得性肺脓肿中，常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。

　　二、发病机制

　　临床上分为3种类型

　　 1.吸入性肺脓肿(aspiration lung abscess) 因口咽及鼻部的内容物吸入形成。在厌氧菌感染引起的肺脓肿中，85%～90%的病例具有吸入口腔内容物或患有牙周病等危险因素。意识障碍(麻醉、酒精过量、使用镇静剂、头颅损伤、脑血管意外及癫痫大发作)、各种原因引起的吞咽障碍、胃食管反流、退行性或急性神经系统疾病发生后，气道正常防御系统破坏，咳嗽反射受到抑制等情况，都会成为误吸致病的原因，患有牙周病使口腔内容物的质发生变化也可成为肺脓肿发生的原因，但也有10%～15%的病人无明显的牙周疾病或吸入危险因素。

　　吸入物随重力移动阻塞在某肺段的支气管，因而吸入性肺脓肿的发生部位与支气管的解剖特点相关。由于左主支气管的角度大于右侧，且支气管管径较粗，故右肺发生的肺脓肿几率是左肺的2倍。在仰卧位时，肺脓肿好发于下叶背段或上叶后段，发生于这两个部位的肺脓肿占全部肺脓肿病例的75%。在重症监护病房的重症患者，由于服用抗酸剂组胺H2-受体拮抗药预防应激性溃疡，使口腔革兰阴性杆菌的定植增加，故这类患者易发生革兰阴性杆菌感染引起的肺脓肿。

　　2.血源性肺脓肿(hematogenous lung abscess) 败血症时或脓毒病灶中的细菌或栓子可经血液循环到达肺部，引起肺小动脉栓塞，形成血源性肺脓肿。多见于葡萄球菌败血症、急性化脓性骨髓炎、化脓性阑尾炎、中耳炎、产后子宫内膜炎及亚急性细菌性心内膜炎，也可见于面部及皮肤的化脓性感染。

　　3.继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎及军团菌肺炎可发展形成空腔病变出现继发性肺脓肿。当肿瘤或异物阻塞支气管时，可造成远端分泌物滞留，继发细菌感染引起肺脓肿。

　　肺部附近器官的感染，如纵隔炎、肝脓肿、膈下脓肿穿破膈至肺也可引起继发性肺脓肿。

　　肺脓肿的病理特点是细支气管阻塞引起局部炎变，继之小血管炎症栓塞，使肺组织迅速坏死，误吸发生后，7～10天即可形成X线可见的脓肿。如为吸入性，脓肿常单发，且与支气管相通;如为血源性，脓肿为多发，不与支气管相通;由金葡菌肺炎引起的张力性肺气囊肿，多呈圆形，壁薄，周围组织可受挤压成肺不张。如脓肿发生在肺表面，可引起局限性纤维素性胸膜炎，如张力性脓肿破入胸腔，则形成脓气胸。经治疗脓肿闭合多形成瘢痕，如肺脓肿大或治疗不当，则形成瘢痕组织包裹的脓腔，迁延不愈形成慢性肺脓肿。由于肺脓肿脓腔壁血管损伤形成血管瘤，可引起反复大量或中等量咯血;脓腔壁肉芽组织血管丰富也可能引起小量咯血。

　　针对厌氧菌引起的肺脓肿的预防措施有限，对意识障碍者加强护理，防止分泌物及呕吐物的吸入;应注意口腔卫生，治疗口腔及牙周疾病和及时正确使用抗生素治疗肺部感染。

　　由于肺部空腔样病变见于多种疾病，需注意鉴别诊断，主要为：

　　1.支气管肺癌 某些肿瘤中央组织由于血供不足可发生液化坏死形成空腔，此类病变多单发，呈偏心性，壁较厚，内壁呈结节状或不规则，多无液平，周围无明显炎性浸润。患者常有咯血，但无急性感染症状，与肺脓肿鉴别不太困难。癌组织也可阻塞支气管引起继发感染，远端形成肺脓肿，此时尤需与肺脓肿鉴别。在年龄>40岁的患者，如肺内出现孤立的空腔样病变，尤应引起注意。痰肿瘤细胞学检查，纤维支气管镜检查，对诊断有重要价值。胸部CT可协助诊断。

　　2.肺结核 常有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。浸润性肺结核或干酪性肺炎多在上叶呈大叶实变，其中有透亮区，为无壁空洞，不伴有液平，同侧或对侧可有播散的斑絮状影。痰涂片抗酸染色可发现结核杆菌。

　　3.肺囊肿合并感染 在X线胸片上肺囊肿表现为含液囊肿或含气囊肿，呈圆形或卵圆形，界限清晰，含气囊肿内有时有气液平面，透视下囊肿可随呼吸改变大小。继发感染时可有高热、咳嗽及大量脓痰，需与肺脓肿鉴别，如原有X线胸片进行比较将易于做出诊断。

　　4.肺隔离症 是指由于肺脏发育畸形使部分肺组织与主体肺分离形成囊性肺块，特别是叶内型，肿块的支气管可与机体的支气管系统相通，常在局部继发感染。临床表现为咳嗽、咳痰、咯血及发热等，如反复感染可出现营养不良、贫血等症状。X线表现为囊腔周围炎性浸润比肺脓肿轻，多在下部，可通过主动脉造影、磁共振显像显示来自主动脉的异常动脉。

　　1.血象 血白细胞总数升高，中性粒细胞核左移，可有中毒颗粒。血红蛋白下降多见于慢性肺脓肿患者。

　　2.细菌学检查

　　(1)涂片：痰涂片革兰染色镜检，如见到多量中性粒细胞，且胞内外有大量细菌，而痰培养阴性，提示厌氧菌感染。

　　(2)培养：痰培养是使用最广的、了解感染病原菌的无创性方法，但易被上呼吸道细菌污染。对于厌氧菌，因接触空气常影响培养的阳性率。采用气管吸引和经纤维支气管镜保护性毛刷采集标本或经胸液穿刺采集胸腔脓液，立即进行厌氧菌与需氧菌培养更有意义。由于病原菌培养的阳性率不太高，一些新技术如气相色谱检测细菌代谢产物鉴定细菌、DNA探针杂交技术等正研究用于细菌的快速鉴定。血培养可用于血源性肺脓肿的诊断。

　　X线检查：一般X线胸部平片可获得肺脓肿清晰影像，肺脓肿的X线影像特点(表1)。

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　　CT检查可进一步发现坏死性肺炎时出现的多发的小脓腔。