小儿感染性休克

　　一、症状：

　　1、代偿期、失代偿期和不可逆期休克 感染性休克的发生过程和临床表现差别甚大。临床表现随原发病、年龄、感染病原体以及治疗干预的不同而异。休克可以是感染性原发疾病直接引起，此时病情凶险，进展迅速，可在数小时至24h内死亡，如暴发性流脑;也可以在危重病和慢性疾病治疗过程中，在某些诱因下经历隐匿性(occult)或亚临床(subclinical)发生过程，一旦血压下降，常迅速发展为不可逆期。上述3期是一个由量变到质变的过程，很难截然分开。

　　(1)休克代偿期：Sepsis状态下进行性出现下列临床表现：心率加快，呼吸加速，通气过度，血压正常或偏高，脉压差变小，精神萎靡、尿量正常或偏少，四肢暖，经皮氧饱和度正常。血小板计数减少和血气PaCO2呈轻度呼碱、动脉乳酸升高。此时心输出量保持正常或增加(尽管每搏出量减少)，体血管阻力减低。由于缺乏休克特异证据，常不易诊断。

　　通气过度是识别代偿期休克的重要线索，有人把过度通气和呼吸性碱中毒作为感染性休克早期特有的症状，主张在败血症出现前即开始有效治疗。通气过度的程度和表现差别甚大：轻者仅仅在血气检查时发现轻度呼碱，再仔细观察患儿才发现呼吸稍急促;重者明显呼吸急促，血气PaCO2可低于20mmHg，鼻导管吸氧下PaO2仍可高达100mmHg以上。过度通气也是败血症综合征表现之一。其机制尚未完全清楚，可能与：细菌毒素、乳酸和炎症介质的刺激，细胞缺氧、肺泡-毛细血管旁感受器刺激、精神紧张、代谢性酸中毒、脑水肿等有关。

　　(2)休克失代偿期：体循环、肺循环和微循环功能由代偿性发展为失代偿。表现四肢凉，肛指温差加大，毛细血管再充盈时间延长(>3s)，血压进行性下降，脉搏减弱，心音低钝，低氧血症和代谢性酸中毒加重，少尿或无尿。原发病进展和休克失代偿可形成恶性循环使休克进行性恶化，出现单个或多个脏器功能障碍。

　　(3)休克不可逆期：细胞、亚细胞和分子水平的结构损伤和细胞代谢功能异常。表现为：持续严重低血压，低心输出量，严重内环境紊乱，如双重、三重酸碱紊乱、电解质紊乱(低钙血症、低血糖等)、多脏器功能衰竭。对扩容和血管活性药物不起反应，脏器功能支持也只能延长有限生命时间，最终死亡。

　　2.血流动力学分型 可分为高动力循环型(高排低阻、暖休克)和低动力循环型(低排高阻、冷休克)。前者表现四肢温暖，皮肤潮红干燥，血压可正常甚或偏高，属早期休克。此时应动态观察神志、尿量、血气变化并及时给予扩容和血管活血药物。冷休克时心输出量降低，外周血管代偿性收缩，阻力增加，表现皮肤苍白，肢端冷，脉搏细弱，血压降低或脉压差小。小婴儿起始阶段即可表现冷休克，与心脏代偿功能有限或同时伴有额外体液丢失，存在低血容量或心源性休克等混合机制有关。

　　3.临床分型 我们以整体和动态变化为主线，以临床简便实用又利于治疗策略制订为原则，试将休克分为两种临床类型：原发感染性休克和继发感染性休克，或者称为原发单纯型和继发复杂型。

　　(1)原发感染性休克：多为急性感染重症，直接导致休克发生，起病表现明显，若治疗及时抢救易获成功。原发感染性休克的定义须符合以下两点：

　　①既往健康。

　　②休克失代偿期病程在12h以内。

　　(2)继发感染性休克：具有下列标准之一：

　　①既往存在慢性、恶性疾病或多脏器功能损害。

　　②失代偿期休克持续存在12h以上。

　　北京儿童医院PICU对1995～2000年221例感染性休克分析显示：原发性95例(占38.5%)，继发性136例(占61.5%)，病死率分别为29.1%和73.5%，二者的疾病严重度评分，休克持续时间和合并MODS例数均有明显不同。

　　尽管休克的基础理论研究不断深入，并取得基本一致的认识，但休克的早期诊断仍主要依据临床观察和经验判断。

　　1.休克的监测 监测目的是早期诊断、判断疗效和预后。准确、稳定和安全监测是休克治疗成功的基础，监测内容应包括血流动力学、内环境、脏器灌注和脏器功能四方面。休克监测涉及监测途径、项目、频度等内容，这些须根据原发病种类、休克病情严重度、存在的并发症和治疗反应随时做出调整。反复、仔细体格检查和综合的生命体征监测是最基本的措施。对神志状态、面色、心音强弱、呼吸节律、发绀、四肢温度和毛细血管再充盈时间等应进行重点观察。持续实时监护内容应包括心电、心率、经皮氧饱和度、血压、脉压、体温、尿量和肛指温差。具体说明如下：

　　(1)休克高危患儿的监测：除上述体格检查外，尤其要注意血小板、凝血相、血气CO2分压、BE值、血糖、尿量和出入量平衡关系及肝肾功能变化，在上级医师指导下仔细分析，区别系原发病所致或是休克早期细胞代谢的变化。并及时评估治疗效果，回顾性判断是否存在代偿性休克。

　　(2)尿量监测：插导尿管收集尿量是近于实时的尿量监测，Foley导尿管适用于各年龄小婴儿，很少出现尿道损伤或感染。正常小儿尿量为2～3ml/(kg· h)，如<1ml/(kg·h)，即可评定为少尿。少尿反应了肾脏低灌注。有人认为，少尿可发生在平均动脉压下降和心率增快前，是临床最实用敏感的血容量监测指标。继发性休克时，除有效循环血量减少外，心功能，肾脏微循环障碍或药物肾损害均是影响因素。尿量也可作为疗效和病情状态的指标。一般感染性休克早期，每15～60分钟观察记录尿量，对扩容有较好的指导意义。尿量<1ml/(kg·h)提示有效循环血量不足，反之则已恢复正常。但需注意高血糖、甘露醇等渗透性利尿的假象。如少尿伴有尿比重低而固定、尿/血肌酐比值<5、尿钠>50mmol/L提示肾性肾功能损害。

　　(3)脉冲血氧饱和度监测法(pulse oximetry)：脉冲血氧饱和度(SpO2)，也称经皮氧饱和度，被称为第五生命体征参数，已被广泛应用于临床。该仪器具有对血氧含量和血流量变化的双相反应。敏感度高、抗干扰能力强的最新脉冲血氧仪尤适合休克病人的监测。据称在心输出量下降而导致外周灌注不良时，2min内即可做出反应。适用于早期低氧血症监测和液体复苏、氧运输的评估。但休克时可受监测局部血流、微循环功能影响，此时应同时进行血气测定对照。必须指出目前临床使用的脉冲血氧饱和度监测仪性能差别较大，文献报道在Hb<10g/dl时某些仪器可出现数值误差。另外，我们在临床上发现某些患儿SpO2可高于动脉血气计算出的氧饱和度(SaO2)，原因不明，是否因大量输入2-3 GPD减少的库血，使氧离解曲线左移导致实际SpO2值升高，有待观察。

　　(4)关于动脉血压监测：血压是判断循环功能的重要指标。但小儿各年龄组血压正常值有波动范围，听诊或无创血压监测仪所测血压存在较大的测量者个体判断差异和各种干扰因素。在重症休克抢救中应及时放置桡动脉导管，进行实时动脉血压监测，通过收缩压、舒张压和平均动脉压监测，结合其他监测指标来选择、评价血管活性药物种类和剂量。

　　(5)中心静脉压(CVP)监测：扩容50～100ml/kg后休克仍未纠正，或者原已存在心功能不全难以掌握扩容液量时，应进行CVP监测。一般认为CVP正常值为5～12cmH2O，如动脉血压低，CVP亦低于正常提示循环血量不足;如血压低，CVP反高于正常，提示右心功能不全或输液过量。但近年认为：在血容量恒定时，右室心肌收缩力、后负荷(肺血管阻力)和顺应性(右心和静脉血管)变化可明显影响CVP值，循环血量不是CVP的主要决定因素。休克抢救时，由于治疗复杂，影响CVP的因素很多。急性心衰(全心衰)、肺动脉高压、肺水肿、心包积液、三尖瓣反流、缩血管药物应用、正压通气(尤其是呼气末正压)和腹胀，均可使CVP升高。除血容量不足外，血管扩张剂可使CVP下降。因此，在采用复杂治疗措施时，动态观察CVP的变化更有指导意义。 (6)彩色超声心动Doppler心功能监测：用于心脏结构观察和心功能、肺动脉压动态监测，对小儿尤其有利。射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)正常值分别为0.67±0.08和0.31±0.04，反应左心室收缩功能，但可受前负荷和后负荷的影响。彩色多普勒超声心动图还可测定心输出量、肺动脉压、心室舒张功能，动态观察这些参数可指导抗休克治疗。缺点是结果易受探头角度影响，宜由专人操作。

　　(7)氧代谢监测：休克时氧和能量代谢异常是近年来深入研究的热点，并在成人ICU临床中进行了较普遍应用。如氧供依赖性氧耗、氧摄取(O2ext)抑制、高乳酸血症、混合静脉血氧饱和度相对增加等。这些异常被视为氧运输不足或利用障碍和能源物质不足的表现(尽管存在相反观点)。应用上述参数监测，使心输出量逐渐提高达到氧供非依赖性氧耗水平，在指导心源性休克和低血容量休克的治疗方面具有肯定价值。在儿科临床，由于放置肺动脉导管困难，不易获得上述参数。但近年逐渐强调对重症休克和多脏器功能不全综合征监测氧代谢的重要性。

　　二、诊断：

　　早期诊断是提高休克抢救成功率的关键。目前休克早期诊断的难题首先是很难获得代偿性休克的特异性证据。其次，因为休克的发生发展是一个连续演变和复杂的过程，早期诊断是一种概率性的而不是确定性的结论。可行方法是对各种休克高危因素的原发病进行仔细动态监测，总结休克发生的特点和规律。一些学者提出与早期感染性休克相关的新概念和名词，以加深对休克发生发展过程的理解。但是新概念同样存在诊断标准的问题。

　　(1)败血症综合征(sepsis syndrome)：1991年由Bone和他的同事提出。属于严重败血症(severe sepsis)阶段，存在败血症伴脏器低灌注的临床表现，这一概念现已为较多学者接受。具备下列各项中1项或1项以上可诊断为脏器低灌注：

　　①非心肺疾患所致低氧血症：PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。

　　②急性神志改变：持续1h以上。

　　③少尿：置导尿管监测尿量<1ml/(kg·h)，1h以上。

　　④高乳酸血症：大于实验室高限值。

　　败血症综合征可能出现的伴随情况尚有：过度通气、血小板明显下降、蛋白尿、凝血酶原时间延长、肝脏功能异常、高血糖。文献报道，一组382例(血培养阳性占45%)确诊为败血症综合征病人，病死率30%，2/3发生感染性休克。

　　必须强调低灌注的4条标准是在sepsis诊断基础上才能成立。否则许多原发病本身也可有上述表现，如婴儿腹泻脱水时的少尿、肺炎Ⅰ型呼衰时的低氧血症、肝脏功能异常出现的高乳酸血症和其他因素导致的急性神志改变，这些均诊断为低灌注。

　　(2)隐匿代偿型休克(covert compensated shock)的概念：1993年提出的这一概念是指休克早期或心肺复苏治疗后，血压、心率等血流动力学恢复，亦无少尿、高乳酸血症，但胃肠黏膜pH(intramucosal pH，pHi)仍低于正常的休克状态。许多文献报道胃肠道是低灌注最敏感的脏器，pHi在其他低灌注指标未出现时即可降低。因此，完全复苏的目标应以pHi正常为标准。目前发达国家成人ICU已较广泛进行pHi监测，相信随着监测设备的普及，国内亦将逐渐开展此项工作。

　　(3)边诊断边治疗的诊断方法：许多学者提出，对高危状态病人实行持续监测和边诊断边治疗，从治疗效果反证休克存在的策略。基于目前医学水平，尚不能获得细胞分子水平诊断早期休克的客观证据。因此，从实践中解决显得更为重要。其实践方法是：认识和熟悉哪些疾病或临床状态是休克的高危因素和引起休克的诱因。在这一基础上，临床医师对高危休克病人的思维方式是：此病人能否排除休克？此病人存在哪些休克高危因素？要进行哪些观察和监测措施？只要休克不能排除并存在明显的休克危险因素，临床即应开始监测和试验性治疗，并从治疗效果验证休克存在与否和严重度。

　　一、发病原因

　　1.细菌感染所致 感染性休克在临床上以细菌感染所致较多见：

　　(1)革兰阴性杆菌：最常见的病因是革兰阴性杆菌，如大肠埃希杆菌、痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等，约占病因中的50%。

　　(2)革兰阳性菌：革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等为常见。

　　(3)条件致病菌：近年来，一些条件致病菌如克雷白杆菌、沙门菌、变形杆菌及一些厌氧菌等感染引起的感染性休克有上升趋势。

　　2.常见疾病 在小儿疾病中，暴发型流脑、中毒型菌痢、败血症、重症肺炎、急性坏死性小肠结肠炎、流行性出血热等常易发生休克。

　　原有白血病、恶性淋巴瘤、肝硬化及其他重病患儿，以激素或免疫抑制剂、细胞毒药物治疗患儿，在重症监护室经导管插管或各种诊断性穿刺的患儿，均容易发生感染，并以耐药的条件致病菌感染多见，也容易发生休克，故感染性休克也常见于医院内感染者。

　　二、发病机制

　　1.新概念或观点 有关感染和休克的新概念或观点主要是：

　　(1)炎症免疫反应失控：是感染性休克的始动机制。全身或局部感染时，病原体刺激机体细胞(主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核巨噬细胞)产生多种促炎和抗炎介质，由于促炎/抗炎平衡失调，发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或代偿性抗炎反应综合征(compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS)。这是感染性休克的始动机制。微循环障碍和神经-内分泌、体液因子紊乱可能是这些分子生物学变化的结果，它们是整体中不同层次的休克病理生理机制，并互相影响形成恶性循环。

　　(2)细菌、病毒、真菌等各种病原体感染引起的SIRS：均称为败血症(sepsis)(注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的“败血症”概念)。从败血症、感染性休克至多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是一个发生、发展的连续过程。感染性休克是MODS的一个阶段，一般发生在MODS之前，但也可以继发于MODS或在全过程中反复发生。

　　(3)感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。常存在两种或多种休克发生机制，如低血容量性休克、血流分布性休克、心源性休克和多个脏器功能受损。另一方面，各种非感染性休克的晚期，即难治性休克阶段，具有和感染性休克相同的发病机制。

　　2.发病机制

　　(1)神经-内分泌和体液因子(humoral factor)机制：学者们发现，除微循环障碍外，感染性休克的血流动力学紊乱和脏器功能损害还与神经-内分泌和体液因子的调节紊乱有关。感染时神经内分泌系统做出迅速反应。交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等应激激素分泌增加。近几年还发现多种活性体液因子。正常时这些因子在循环血中的浓度极低，休克时明显增高，可增加10倍甚至上千倍。它们由脏器实质细胞(如神经元细胞、心肌细胞)、血管内皮细胞和免疫细胞产生，以神经-内分泌或自(旁)分泌形式参与下列休克发病机制：

　　①血管舒缩功能障碍;

　　②内皮细胞炎症反应，血管通透性增加;

　　③心肌抑制;

　　④凝血纤溶调节紊乱。

　　(2)分子生物学研究：“免疫炎症反应”和“基因表达异常”休克的分子生物学研究发现，感染性休克最先出现的变化是在病原体刺激下细胞因子和炎症介质网络调节紊乱，并使细胞能量代谢障碍。已有许多动物实验证明，这种分子水平紊乱是休克微循环和体液因子紊乱机制的根源。细胞缺氧进一步导致细胞内信息传递障碍(如核转录因子NF-кB和热休克蛋白HSP-70的激活)和基因有序调控机制的严重失调，使机体对炎症、免疫调控的相关蛋白质、酶或细胞因子合成基因的表达障碍(转录和复制异常)，此时休克被视为获得性基因病。基因水平的调控障碍可能是发生不可逆休克的基础。

　　临床上不同阶段的休克可分别以血流动力学异常、细胞能量代谢障碍或多脏器功能衰竭为主要表现，为上述三种不同机制综合作用的结果。

　　做好各个年龄段小儿的预防保健工作，提倡母乳喂养，做好预防接种，增强小儿体质，整治环境、空气污染，全民讲卫生、防疾病等。

　　一、鉴别：

　　1、应注意是否存在休克或休克状态的鉴别

　　(1)未认识到休克状态存在：误认为血压下降才是休克。甚至在出现了四肢发凉发花、皮肤毛细血管再充盈时间延长和脏器低灌注时，仍笼统地归于&ldquo;某某原发病+心衰&rdquo;、&ldquo;原发病+脑水肿&rdquo;。若病情继续进展，突然心率减慢或紊乱，则可能诊为&ldquo;心跳呼吸骤停&rdquo;、&ldquo;心肺复苏后&rdquo;，血压下降抢救无效死亡，则以&ldquo;呼吸、循环衰竭&rdquo;为临终死亡原因。

　　(2)误认为休克的临床情况：神经中枢病变引起的抽搐伴急性神志和一过性血压变化，如中毒性痢疾脑水肿型、小婴儿晚发维生素K缺乏性颅内出血、白血病合并颅内出血或中毒性脑病;迷走神经性晕厥，自主神经功能紊乱等。但必须指出，上述情况在病情严重或持续血压下降时，也可发生各种类型休克。

　　2.与其他休克类型鉴别 这是近年来存在分歧的临床问题。尽管休克分类学也在不断发展，但目前尚无普遍接受而又明确可行的休克分类系统。休克病因和临床表现的复杂性决定了其分类的多元性和互相交叉重叠性。临床干预，尤其是危重病医学发展已使传统的休克分类不能适应临床应用。此处仅就儿科临床常见情况加以叙述：

　　(1)非感染性休克：

　　①心源性休克：重症急性心力衰竭、心律失常、先天性心脏病、先心病术后、中毒、化疗药物，暴发性心肌炎。

　　②低血容量休克：肠炎伴重度脱水，失血性休克(消化道、颅内或手术部位等)，大面积烧伤渗出，小婴儿高热伴吐泻，肾病综合征过度限液利尿等，均可造成低血容量性休克。

　　③梗阻性休克：各种心内或心外梗阻，如心包填塞，瓣膜狭窄或梗阻、严重肺栓塞等。

　　④血流分布性休克：如过敏性休克，神经源性休克。

　　⑤混合性休克：如中暑，胰腺炎，某些中毒，肾上腺危象等。

　　上述休克类型均可经肠道细菌毒素移位导致全身感染，发展为感染性休克，引起细胞组织氧合代谢障碍和脏器功能损害，临床应予以警惕。

　　(2)不同时期的感染性休克：感染性休克病程中不同时期的休克发生机制可以各不相同。感染性休克可同时或交替存在多种发病机制，其变化的频度或速度更超出既往认识。某些诱因下休克的发生存在多种混合性机制，必须结合原发病和脏器功能状态，结合发病缓急、治疗反应进行仔细分析，才能找出主要矛盾。

　　一、检查：

　　就休克而言，可以选择中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量、血气分析、血乳酸测定、尿量等监测项目，以指导临床治疗。对感染症状不明显的患儿，应予以血、尿常规和血、分泌物培养、直接涂片等检查以明确感染。

　　1.血象检查 有感染者白细胞计数和中性粒细胞明显增高，可发现血小板明显下降，出凝血时间延长等。

　　2.尿液检查 尿量减少，有蛋白尿等。

　　3.血液检查 血气分析有低氧血症，PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300，高乳酸血症，凝血酶原时间延长，肝脏功能异常，转氨酶升高、白蛋白降低、胆红素增高等，血糖增高，肌酐>176.8&mu;mol/L，尿素氮增加，血钾增高等。

　　4.病原菌检查 血、分泌物培养、直接涂片等检查以明确感染。现在也有用于测定病原菌胞壁上的特异性抗原方法如乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验等，可在较短时间内明确病原菌。内毒素测定有助于诊断革兰阴性菌感染，有条件也可进行。

　　可以选择中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等检查;根据临床需要选择X线胸片、B超、心电图、脑CT等检查。