颗粒细胞瘤

　　一、症状

　　通常发生于成人，男与女之比为1∶3。90%的病例，肿瘤呈单发性。1/3患者肿瘤发生于舌部，1/3患者发生于皮肤，另外1/3患者发生内脏器官如胃肠道、上呼吸道和骨骼肌。肿瘤通常为界限清楚的单发性坚实性结节，大小自5～30mm，根据肿瘤的深浅颜色呈浅褐红或肉色。表面通常光滑发亮，肿瘤边界不清，有时可形成溃疡。通常无自觉症状。约1%～2%的颗粒细胞瘤呈恶性，通常为迅速增长的结节，平均大小9cm，常发生溃疡。可发生广泛性邻近组织受累和淋巴结转移。

　　二、诊断

　　根据临床表现及相关检查可确诊。

　　一、发病原因

　　到目前为止，颗粒细胞瘤的发病原因尚不清楚。但研究发现58%存在DNA复制错误的基因缺陷。

　　二、发病机制

　　1.卵巢颗粒细胞瘤

　　(1)成人型颗粒细胞瘤：

　　①大体检查：肿瘤多数为单侧性，双侧性占5%～10%，肿瘤体积差异极大，小者仅在显微镜下发现，大者可充满腹腔，多数为中等大小，平均直径12cm。肿瘤圆形、卵圆形或分叶状，表面光滑，包膜完整，但有10%～15%可有自发破裂，质地硬、韧或软，可为囊性、实性或两者兼存。肿瘤切面最典型的外观为相当大的多囊性、半实性肿块，囊内液多为水样、血性或胶冻液。切面实性部分为白色、棕色、黄色或灰色，可见灶性出血和坏死。少数肿瘤由大的单房、少房或多房性囊肿组成，内含水样清液，与浆液性囊腺瘤类似。

　　②显微镜下检查：

　　A.肿瘤细胞特征：瘤细胞小，呈圆形、卵圆形、梭形、多角形。胞质少，嗜淡伊红或中性，胞界不清楚。细胞核卵圆或圆形，染色质呈细网状，核中央有具典型特征性的纵沟即核沟，形成咖啡豆样外观，核沟有助于鉴别诊断及诊断。瘤细胞周围无网织纤维包绕。瘤细胞异型性小，核分裂少，一般小于3/10HPFs。

　　B.肿瘤细胞组织排列形态：瘤细胞可排列成多种形式，如微滤泡型、巨滤泡型、小梁型、丝带型、弥漫型等。有的肿瘤以一种形式为主，有的为数种类型混合存在。

　　微滤泡型：瘤细胞丰富，排列成巢状或不规则片状，细胞巢周边有排列整齐的一层立方形上皮，巢内可见菊形团样结构，中心含嗜酸性物质和核碎片，为典型的Call-Exner小体，瘤细胞核沟明显。

　　巨滤泡型：由数层环形排列的颗粒细胞构成，可形成多数囊腔，与囊状卵泡类似。在构成囊壁的颗粒细胞中，含有大量Call-Exner小体。

　　小梁型：瘤细胞排列成一至数层细胞，呈条索状、花带状。瘤细胞索宽窄不一，迂回扭曲分布在结缔组织内。有的瘤细胞核排列与细胞索长轴垂直，呈对极(antipodally)性排列。结缔组织间质可有水肿或玻璃样变。

　　丝带型：肿瘤细胞形成的花带状结构窄，排列似波浪状花纹，如丝绸样。肿瘤周围的纤维间质亦很少，呈细丝状夹在肿瘤组织中。

　　弥漫型：瘤细胞为多角形或梭形，弥漫分布，排列紧密。纤维结缔组织少，常被称为肉瘤样型。

　　③其他：曾有学者报道颗粒细胞瘤中出现小灶性肝细胞分化，且AFP阳性。Balat等(2001)报道1例患者左卵巢颗粒细胞瘤，右卵巢为成熟囊性畸胎瘤。Robinson等(1999)、Kim等(2001)报道来自盆壁、子宫直肠窝的颗粒细胞瘤。

　　④免疫组织化学研究：

　　性激素：瘤细胞胞质内ER(雌激素受体)表达阳性。

　　波形蛋白(vimentin)：阳性。

　　细胞角蛋白(cytokeratin)：阳性。

　　上皮细胞膜抗原(EMA)：阴性。

　　卵巢浆液性囊腺癌抗原(OM-1)：阴性。

　　这种方法有助于颗粒细胞瘤的诊断和鉴别诊断。

　　(2)幼年型颗粒细胞瘤：1979年由Scully首例报道，现在已被确认为颗粒细胞瘤的特殊亚型。

　　①大体检查：大多数肿瘤为单侧性，双侧性约占2%。肿瘤体积较大，直径3～32cm不等，平均直径12.5cm。多数呈实性或囊、实并存，偶见薄壁的单房或多房囊肿，囊内含浆液或胶冻状液体，亦可内含血性液。实性区域切面呈灰色、奶黄色或黄色，高度恶性者可见出血、坏死灶。

　　②显微镜下检查：

　　A.肿瘤细胞特征：瘤细胞大小、体积较均匀一致。胞质丰富，嗜酸性或呈空泡状。细胞核深染，缺乏成人型颗粒细胞瘤的核纵沟。核分裂较多见，常常超过5/10HPFs。瘤细胞可有一定程度的异形性，其中重度异形性可达10%～15%。细胞黄素化明显。

　　B.瘤细胞组织排列形态：肿瘤可形成大小不等的不典型滤泡形态、结节及弥漫成片的实性区域。

　　典型形态为实片状瘤细胞中，伴有大小形态不一、边界清楚、圆或不规则形状的滤泡。这些滤泡似正常发育中的卵泡，被覆一至多层颗粒细胞，腔内含嗜伊红或嗜碱性液体，多数黏液卡红染色为阳性。滤泡结构周围为卵泡膜细胞。

　　实性区瘤细胞弥漫性或多结节状、小簇状排列，周围间质中有泡膜细胞，这两种细胞亦可混杂。卵泡膜细胞往往发生黄素化。

　　合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

　　1、鳞状细胞癌，癌细胞内虽偶见颗粒，但电镜下有桥粒，颗粒对PAS染色呈阴性反应。早期与基底细胞癌相似，一般根据临床表现，特别是组织病理检查可以鉴别。

　　2、颗粒细胞基底细胞癌，颗粒对PAS染色虽亦呈阳性，但颗粒细胞的胞核偏向一侧，瘤细胞团周边基底样细胞排列成栅栏状。

　　组织病理：组织象有特点，为真皮内和皮下组织内界限不清的肿块，瘤细胞较大，呈多角形，形成巢和索。细胞具有丰富细颗粒状，淡嗜酚性胞浆，胞核小而圆，位于细胞中央。核分裂象罕见或无。其上表皮常呈明显上皮瘤性增生。胞浆内颗粒PAS染色阳性，耐淀粉酶。电镜下胞浆内颗粒被膜为溶酶体和自噬体。

　　免疫组化：细胞对S-100蛋白，CD57(leu-7)，周围神经髓磷脂蛋白，神经元特异性烯醇化酶和波状纤维蛋白呈阳性反应。