老年人上消化道出血

　　 一、症状

　　 1.血的排出

　　 (1)呕血：

①可见于食管出血，胃出血、量多，十二指肠出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，量大，以上部位出血，伴呕吐、反流或梗阻等因素。②颜色：食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色;胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。

　　(2)黑便：

①可见于上消化道出血，空肠、回肠或右半结肠出血，排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、黏稠，呈柏油样;若出血量少，与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便;粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。

　　(3)暗红血便：

①多见于结肠或空、回肠出血;②也可见于上消化道出血量大、排出快时。

　　(4)鲜红血便：

①便后滴血或喷血，见于肛门直肠出血;②少量鲜红血便，或粪便表面附着少量鲜红血，见于肛门直肠或左半结肠出血;③大量鲜红血便，除见于肛门、直肠、左半结肠出血外，也可见于右半结肠甚至小肠出血，量大、排出快时。

　　(5)混合血便：

①果酱样便，粪便与血混合均匀，多见于右半结肠出血，如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液脓血便，多见于左半结肠出血，如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。

　　(6)粪隐血试验阳性：

缓慢、少量出血，粪便外观可无明显变化，仅隐血试验阳性。

　　(7)血未排出：

即使大量出血，也可能在消化道停留数小时而未排出，此时易误诊。

　　2.循环系统表现

　　(1)循环系统代偿：

可有心动过速等表现。血未排出时，易误以为原有心脏病的表现而延误。

　　(2)重要器官供血不足：

老年人常有脑动脉硬化、冠心病等基础病变，出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足，可出现心绞痛、心律不齐、心音低钝、头昏、黑矇、晕厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等，在血未排出时易导致误诊。

　　(3)周围循环衰竭：

消化道大量出血引起循环血容量迅速减少，可导致周围循环衰竭，出现头昏、心悸、口渴、黑矇、皮肤湿冷、体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下降等休克表现。

　　(4)贫血性心脏改变：

长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血，可引起心脏的相应改变，如心脏增大等。

　　3.血象

　　(1)失血后贫血：

①可见于急性较大量出血或长期反复出血;②急性出血后，一般经3～4h以上才出现贫血;③多为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血;④出血24h内网织细胞即见升高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。

　　(2)白细胞升高：

大量出血后2～5h，白细胞计数可超过10×109/L，血止后2～3天才恢复正常。

　　4.其他

　　(1)氮质血症：

①肠原性，由血液蛋白分解产物吸收引起，出血后数小时血尿素氮升高，24～48h达高峰，大多不超过6.7mmol/L，3～4天后才降至正常;②肾前性，由肾血流量暂时下降引起，休克纠正后可迅速降至正常;③肾性，由肾衰竭引起，伴有少尿或无尿，在肾衰纠正前难以降至正常。

　　(2)发热：

大量出血后，多数病人可在24h内出现低热。

　　(3)依病因和出血程度等不同

可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症;出血又可使心、脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。

　　(4)各原发病的表现。

　　 二、诊断

　　1.有否出血的判断

　　(1)出现呕血、黑粪、血便，或呕吐物、粪便隐血试验阳性，其中任一种情况，而能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食3天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%。

　　(2)老年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑矇、心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给以仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

　　(3)老年人贫血未找到其他原因，应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

　　2.出血量的判断

　　(1)粗略估计：出血约5ml(2～20ml)以上，粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml以上，出现黑粪;出血约500ml以上，出现头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低;出血约1500ml以上，周围循环衰竭。此外，上消化道出血短期内超过约250ml，易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血;国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。

　　(2)计算休克指数：休克指数=脉率/血压。正常为0.5;1.0提示失血量为血容量的20%～30%;1.0～1.5血容量丢失30%～50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。

　　(3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗，甚至昏厥，则提示出血量较大，有紧急输血的指征。

　　3.出血部位和病因的判断

　　(1)根据血的排出方式及性状(见“临床表现”)。

　　(2)根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史;注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血;注意出血前有否饮酒，近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等;腹部有否压痛、包块，及其部位;肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。

　　(3)抽吸消化液检查：经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血;有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

　　4.出血是否停止的判断

　　(1)周围循环状况：心悸、头昏、乏力等症状减轻，脉率、血压改善，提示出血减缓或停止，否则提示继续出血。

　　(2)排血状况：原频繁呕血、便血者，若呕血便血停止，且周围循环改善，提示出血减缓或停止;粪隐血试验持续阴性，提示出血停止;注意出血停止后3～7天，粪隐血试验仍可呈阳性，其转阴时间与粪便排出速度有关。

　　(3)其他：①肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素，往往提示继续出血;②血尿素氮持续或再次升高，排除肾前性和肾性因素，往往提示继续出血;③红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容继续下降，提示继续出血;④胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。

　　一、发病原因

　　1.上消化道出血

　　(1)常见：

消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。

　　(2)其他：

①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管溃疡、Barrett食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤;②胃：慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等);③十二指肠：十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎;④肝胆胰：胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。

　　2.下消化道出血

　　(1)常见：

痔或肛裂、肠道息肉或息肉病、直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、肠道血管畸形等。

　　(2)其他：

①直肠与肛管：创伤、溃疡、特发性溃疡性直肠炎、直肠类癌;②结肠：放射性肠炎、缺血性结肠炎、中毒性肠炎、药物性肠炎、感染性炎症(细菌、阿米巴、真菌、寄生虫、结核、梅毒等)、其他肿瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸虫病、血管病变(肠系膜血管栓塞、血管瘤、血管发育不良等)、肠套叠、肠扭转等;③小肠：急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、小肠肿瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。

　　3.全身性疾病或全消化道疾病的出血

可为上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同时出血。

　　(1)常见：

严重感染、脑血管意外、尿毒症、播散性血管内凝血等。

　　(2)其他：

①血液病(过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等);②结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等;③出血性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等;④应激状态：烧伤、外伤、大手术后、休克、缺氧、心力衰竭等;⑤克罗恩病、胃肠道结核、淋巴瘤等。

　　二、发病机制

　　1.引起出血和影响止血的因素

　　(1)机械损伤：

如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。

　　(2)胃酸或其他化学因素的作用：

后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。

　　(3)黏膜保护和修复功能的减退：

阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。

　　(4)血管破坏：

炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。

　　(5)局部或全身的止血凝血障碍：

胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成，抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。

　　2.出血后的病理生理改变

　　(1)循环血容量减少：

老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭;大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。

　　(2)血液蛋白分解产物吸收：

含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症;以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。

　　(3)机体的代偿与修复：

①循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注;②内分泌系统：醛固酮和神经垂体素分泌增加，减少水分丢失，以维持血容量;③造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。

老年人上消化道出血预防

　　积极治疗原有病变，避免饮酒，避免损伤消化道黏膜的食物，药物摄入，必要时及早应用黏膜保护剂或抗酸药，食管静脉曲张者，避免吞咽粗糙食物，口服药需磨粉，可用普萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压，痔和大肠息肉患者注意保持大便质软，通畅。

老年人上消化道出血鉴别

　　根据患者的病史及体征可对其可能出血的病因及部位做出初步诊断。如有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹腔积液者发生呕血应考虑肝硬化食管静脉曲张破裂出血。如有反复规律的上腹痛生发黑便或呕血，应考虑溃疡病出血。如剧烈恶心、呕吐后呕出鲜血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征所致的出血。

老年人上消化道出血检查

　　1.血象变化

上消化道大出血后，需经过一段时间后，一般3～4h以上，组织液渗入血管内，使血液稀释，血红蛋白及红细胞因稀释而下降，从而出现贫血，急性出血一般为正细胞、正色素性贫血。

　　（1）.尿素氮、肝功能、电解质、血型、出凝血机制等检查。

　　（2）严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定以协助判断液体容量及输液速度。

　　2.内镜检查

是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达80%～94%。出血24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性胃黏膜病变、浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂。内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断。通过内镜还可进行相应的治疗。

　　3.X线钡剂造影

包括胃肠钡餐造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各种原因不能行内镜检查时。对黏膜浅表病变易漏诊，对血管畸形难以诊断。

　　4.放射性核素显像

静脉注射99mTc胶体后作扫描，探测标记物从血管外溢的证据。非创伤性，但须在活动性出血时进行。

　　5.选择性动脉造影

包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影。须在活动性出血，出血速率>0.5ml/min时进行。可明确出血部位，并可确诊血管畸形等病变。在小肠急性大出血为首选检查方法，阳性率40%～86%。

　　6.手术探查

各种其他方法均不能明确出血原因和部位，而情况紧迫时，可行手术探查。小肠出血内镜进镜困难，而其他方法又不能明确出血部位和原因时，可在探查术中行小肠镜检查，是确诊小肠出血最有效的方法，成功率达83%～100%，可明确小肠出血的准确部位和原因。