女性尿瘘

　　一、症状

　　1、漏尿

　　即尿液不断经阴道流出，单侧输尿管阴道瘘，仍有自主排尿，而瘘孔较大的膀胱阴道瘘不能自主排尿。尿道阴道瘘仅在排尿时有尿液经阴道流出。

　　2、尿性湿疹

　　由于尿液长期刺激使会阴部及肛周皮肤红肿、增厚，有时有丘疹或浅表溃疡，外阴瘙痒和灼痛。

　　3、月经失调

　　10%～15%患者长期闭经或月经减少。

　　4、精神抑郁

　　由于长期尿液淋漓，污染衣裤，尿臭四溢，难与人共处。夜间床褥潮湿，性生活障碍，故精神抑郁甚至厌世。

　　5、一般有滞产、难产手术或妇科手术等病史。

　　二、诊断

　　根据临床表现和病史，结合妇科检查发现阴道有漏尿孔道，诊断并不困难。

　　一、发病原因

　　女性尿瘘的常见病因是多样的，主要有以下因素：

　　1、妇科手术损伤，如子宫颈癌、腹膜后肿瘤等手术时都可能造成膀胱、输尿管损伤而形成尿瘘;

　　2、分娩损伤，如胎先露嵌顿在中骨盆，可造成膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘。如胎先露滞留在骨盆出口过久，则多发生尿道阴道瘘及阴道环状瘢痕狭窄。

　　3、外伤，如骨盆骨折、粗暴性交等;

　　4、泌尿系畸形，如先天性输尿管异位开口等;

　　5、晚期膀胱结核、肿瘤等。

　　二、发病机制

　　绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。随着我国妇幼保健、围生保健工作的加强，产伤所致尿瘘已大大减少，而妇科手术损伤则相对增加。

　　1、分娩损伤：

　　多因产程过长、难产引起。可分为坏死型和创伤型。

　　2、妇科手术损伤：

　　无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术如子宫颈癌根治术、附件切除术、全子宫切除术等都可致泌尿系器官损伤而发生尿瘘。

　　3、药物腐蚀损伤：

　　阴道内放置腐蚀性药物如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成尿瘘。

　　4、癌肿侵蚀：

　　晚期子宫颈癌或阴道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或经放疗后局部组织坏死脱落，形成尿瘘。其他妇科肿瘤如滋养细胞肿瘤、卵巢癌、宫体癌等也可直接侵犯输尿管、膀胱而引起尿瘘。

　　5、放射治疗后的损伤：

　　放疗后尿瘘可在放疗后1～2年发生，也可在10年后才出现。

　　6、其他因素：

　　阴部外伤或骨盆骨折均可损伤尿道和膀胱而形成尿瘘。膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿瘘。阴道内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。

　　预防：绝大多数尿瘘可以预防，预防产伤所致的尿瘘更重要。认真进行产前检查，细致观察产程，正确处理异常分娩，防止第二产程延长和滞产。经阴道手术助产时，术前必先导尿，小心使用手术器械，术后常规检查生殖泌尿道有无损伤。对产程长、膀胱及阴道受压过久、疑有损伤可能者，产后应留置导尿管持续开放10一14日，保持膀胱空虚，有利于改善局部血运和防止尿瘘形成。妇科手术损伤所致的尿瘘多系子宫全切除术时损伤输尿管，应对盆腔内器官有广泛粘连者先充分暴露输尿管，明确解剖关系后再行切除术;若术时发现有输尿管或膀胱损伤，应即时修补。

　　加强围生期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。

　　产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因，在预防产伤性尿瘘方面，应强调计划生育，加强孕产妇的系统管理，定期作孕期检查，及早发现骨盆狭窄，畸形或胎位异常，及时纠正，并提前住院待产，对产妇要加强产程观察，凡产程图异常或第2产程延长者均应及时处理，尽早结束分娩避免形成滞产，经阴道手术分娩时，术前常规导尿排空膀胱，术时严格遵守操作规程，小心使用各种器械，应用锐性器械或断头，断肢的骨片经过阴道时，必须保护好阴道壁，术后常规检查生殖道，泌尿道有无损伤，发现损伤立即予以修补，凡产程过长，有尿潴留及血尿史者，产后应留置导尿管10天左右，以预防尿瘘形成。

　　治愈后的尿瘘患者，再次分娩时应行剖宫产。

　　关于妇科手术损伤的预防，充分估计手术中的难点，把握术中易造成损伤的环节，熟知盆腔脏器解剖及变异情况，提高手术操作的基本技术，盆腔手术粘连严重时，先仔细分离粘连，恢复器官的正常解剖，全子宫切除时，下推膀胱达宫颈外口水平，尤其两侧角达宫颈两侧缘外1cm，时刻注意输尿管的走行，必要时可游离输尿管，追踪其盆段的走向，避免损伤。

　　放射治疗应避免剂量过大，使用子宫托应坚持日放夜取，不得长期放置，阴道内切勿滥用腐蚀性药物。

　　1.输尿管异位开口 多伴双肾双输尿管畸形，除有正常排尿外，还于阴道，前庭，尿道口等部位见到持续性点滴漏尿或尿液喷溅而出，这种漏尿与增加腹压无关，IVU可见患侧双肾和双输尿管，上肾常有肾积水或发育不全。

　　2.压力性尿失禁 是指腹压突然增加，如咳嗽，打喷嚏，搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象，当尿失禁程度较重，即在行走，站立和卧位时也有尿液溢出时，需与尿瘘进行鉴别，压力性尿失禁病人检查时，不能发现瘘孔，在膀胱充盈时增加腹压，有尿液自尿道口流出;但当示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举时，尿流可中止，阴道口无尿液漏出，如阴道口仍有尿液漏出，则为尿瘘。

　　3.充溢性尿失禁 指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿，常继发于糖尿病性神经病变和脊髓损伤等，病人可无排尿感觉，排尿后膀胱内仍有很多剩余尿，检查时不能发现阴道内瘘孔及阴道口漏尿。

　　4.真性尿失禁 由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调，尿液持续不断地从尿道口滴出，病人无排尿感觉，膀胱始终处于空虚状态，此类尿失禁病人检查时不能发现阴道内瘘孔，压迫尿道后，无阴道口漏尿。

　　5.结核性膀胱痉挛 膀胱结核在愈合过程中，膀胱发生挛缩，膀胱容量可<50ml，因不能有效储尿而出现严重的尿频和尿失禁症状，影像学检查往往可见到典型的肾结核以及肾，输尿管积水改变，当向膀胱内注液时，液量仅达几十毫升，病人即出现痛感或液体从尿道口被迫流出。

　　1.膀胱镜检查 可了解瘘孔数目，大小，位置，瘘孔与输尿管口，尿道内口的关系，并了解膀胱容量，有无炎症，结石，憩室等。

　　2.亚甲蓝试验 可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘，膀胱内注入稀释的亚甲蓝，如阴道内的棉球染成蓝色，则提示膀胱阴道瘘;如阴道内棉球未染成蓝色，而又见有小的瘘孔，则提示为输尿管阴道瘘。

　　3.靛胭紫试验 静注靛胭紫5ml，5～7min后见蓝色液体由瘘孔溢出，适用于先天性输尿管口异位或输尿管瘘者的诊断。

　　4.静脉尿路造影 可了解上尿路情况，确定输尿管瘘位置及肾功能情况。