新生儿单纯疱疹病毒感染

　　一、症状

　　母羊水早破时间较长者，可因母患HSVⅡ型生殖器感染，病毒上行使胎儿发生宫内感染，一般中枢神经不受累，仅有皮肤或眼病变，预后良好。宫内感染HSV可引起流产、死产，或出生时即有皮肤疱疹、结痂、小眼球、角膜结膜炎、视网膜脉络膜炎、小头畸形、脑积水、颅内钙化及肝、脾肿大等表现，预后不良。

　　多数病儿均为产时或产后不久被感染，婴儿出生时无异常，多在生后5～10天发病，临床可表现为局部病变及全身播散两类：

　　1.局限型 多在生后第2周发病。可表现为以下2种类型：

　　(1)病变局限于皮肤、眼及口黏膜 约占20%。如不及时采用抗病毒治疗，也可发展为全身播散型。

　　眼病变表现：角膜结膜炎，晚发视网膜脉络膜炎，伴或不伴小眼球、白内障。

　　皮肤病变：如成簇疱疹，有时发生在先露部位，疱疹基底呈红色，边缘清，直径1～3mm，偶可发展为大疱，直径>1cm。

　　本组病例中约有1/3病例，病程中并无任何脑炎表现，但长期追踪观察，发现可引起有中枢神经系后遗症，可能与病初中枢神经为亚临床感染有关。

　　(2)脑炎型：约占30%，与播散型不同，中枢神经系症状出现较晚，罕见并发病毒血症，少数病例并有皮肤黏膜疱疹。

　　病儿临床表现：发热、嗜睡、烦躁、尖叫、昏迷、惊厥，前囟隆起等。B超声、CT或脑电图常显示颞叶局灶病变。

　　病儿血中多具有来自母体HSV中和抗体及抗体依赖细胞的细胞毒抗体，支持病毒沿神经轴索而不是通过病毒血症传播到中枢神经的观点。另外HSV可引起单纯肺炎或播散型伴肺炎，表现为呼吸窘迫，可迅速发展为呼吸衰竭。肺部X线多表现为间质性或网状颗粒状病变。

　　2.全身播散型 约占50%，发病多在第1周末，此型病例预后差，病死率可达80%，存活者都留有神经系等后遗症。多数病例皮肤可见成簇疱疹，有时发生在先露部位，疱疹基底呈红色，边缘清，直径1～3mm，偶可发展为大疱，直径>1cm。约有20%～30%病儿全病程均无疱疹，使本病诊断发生困难。由病毒血症发展为脏器较广泛受累，可涉及皮肤、肺、中枢神经、肾上腺、气管、食管、心脏、肾及脾等。临床症状与新生儿败血症相似，可表现为发热、苍白、呼吸窘迫或暂停、惊厥、嗜睡、烦躁、高胆血症、休克及DIC等。

　　治疗越早预后越好，故早期诊断甚为重要。如在新生儿期具有上述临床表现，同时皮肤黏膜出现疱疹，则应疑及此病。但确诊HSV感染需进行抗原或抗体检查。

　　一、发病原因

　　属于疱疹病毒科a病毒亚科，病毒质粒大小约180纳米。根据抗原性的差别目前把该病毒分为1型和2型。1型主要由口唇病灶获得，2型可从生殖器病灶分离到。感染是由于人与人的接触。从发生后四个月到数年被感染的人数可达人口总数的50—90%，是最易侵犯人的一种病毒，但在临床仅有一部份发病。此病可分为：口唇性疱疹、疱疹性角膜炎、疱疹性皮肤炎、阴部疱疹、卡波西病等，有时也是脑膜炎、脑炎的病因。口唇部疱疹一般较易诊断，同时因日晒、发热等种种的刺激因素而引起复发。该病毒可在鸡胚绒毛尿囊膜上及人、猴、鸡等的动物培养细胞中大量地增殖。另外，2型病毒对田鼠细胞等有转化作用。还怀疑疱疹病毒与人类的宫颈癌有关。

　　HSV具有典型疱疹病毒形态特征。根据生物化学、生物学、流行病学等分为两个血清型，即HSV-1和HSV-2。二者基因组相似，序列有50%的同源性，通过DNA限制性内切酶分析来区分。HSV基因组大约152kb，34个基因，编码70多个多肽(polypeptides)。特别是？基因编码的晚期蛋白中有11种包膜糖蛋白(gB、gC、gD、gE、gG、gH、gI、gJ、gK、gL、gM)，有些功能较清楚。其中gB和gD与病毒吸附和穿入有关，是与细胞特异性受体相互作用的病毒配体分子。gD诱导产生中和抗体的能力最强，可用于研制疫苗。gC是补体C3b―结合蛋白(complement C3b-binding protein)。gE是Fc受体，可与IgG的Fc端结合。gG为型特异性抗原，以此抗原能区别HSV-1(gG-1)和HSV-2(gG-2)。gH与病毒的释放有关。　　HSV对动物感染宿主范围较广。常用实验动物为家兔、豚鼠及小鼠等。HSV在多种细胞中能增殖，常用原代兔肾、人胚肾细胞以及地鼠肾等传代细胞培养分离病毒。感染细胞很快出现明显细胞病变，并出现嗜酸性核内包涵体。

　　单纯疱疹病毒在全球广泛分布，人群中感染极为普遍，潜伏和复发感染者较多。患者和带毒者是该病的传染源。病毒可通过皮肤、粘膜的直接接触或性接触途径进入机体。典型的组织病理学变化是受感染细胞呈气球样变(balloon)、核内包涵体和多核巨细胞的形成等。

　　单纯疱疹病毒感染新生儿、儿童和成人，通常分为原发感染和复发感染。婴儿可在妊娠期、分娩时及产后被感染，早期感染可致自然流产，或引起发育障碍、先天畸形;中期感染可致死产;产时感染为胎儿经产道时，头皮、眼、皮肤、脐带和呼吸道直接接触而被感染;生后感染为接触病毒携带者所致。

　　二、发病机制

　　HSV首先在受染局部如口咽、结合膜及皮肤等增殖，病变可仅限于局部。病毒在细胞内复制，使受染细胞肿大，核内出现包涵体，受累组织发生细胞溶解、出血性凝固坏死及淋巴细胞浸润，脑内更可引起钙化灶。新生儿免疫力低下，病毒易于扩散而致病毒血症，进而传播至中枢神经及全身其他组织器官，如肝、肺、肾上腺等;病毒也可通过神经轴索逆行传播至中枢神经。

　　一、预防

　　剖宫产：早期诊断，及时抗病毒治疗可控制病情发展，显著降低病死率。明确妇女在分娩时可能有病毒排放，因而采取剖宫产的方法来防止传播的策略由于需要在产前发现临床病变而使人产生混乱，由于有甚至在原发感染时也存在无症状病毒排放，使这一策略更遇到了困难。围生期病毒培养不能预测分娩时是否会有病毒排放，因而现已不再推荐使用。如乳头局部皮肤黏膜无破损，一般不影响授乳，因乳汁中不排病毒。

　　节制性行为或广泛使用避孕套：从感染细胞提取物中或用重组病毒糖蛋白的方法已制备了大量候选HSV疫苗，并已在动物和人身上进行试验。至今为止，还没有一种疫苗可预防HSV的感染或潜伏;因此，预防HSV感染要依靠减少传播和降低复发。因为大多数感染是亚临床的，要预防生殖器HSV感染传播，就要节制性行为或广泛使用避孕套，现尚缺乏有关避孕套的有效性的资料。

　　药物预防：通过减少母体HSV感染或降低对新生儿的传播的可能性可减少HSV的垂直传播。阿昔洛韦慢性阻遏性治疗，能减少潜伏的生殖器和口唇HSV感染的复发。预防性服用阿昔洛韦对免疫功能受损的宿主也是有效的，包括骨髓移植和肾移植 患者、癌症患者和其他免疫缺陷患者。在上述免疫功能受损患者，HSV感染复发的几率从服用安慰剂的60%～80%显著下降至服用阿昔洛韦的0%～10%。

　　尽管预防性应用阿昔洛韦可能会减少临床HSV复发，但是并不能消除无症状病毒排放，对胎儿的安全性也不清楚。因此，让患复发性生殖器疱疹的孕妇预防性应用阿昔洛韦来降低新生儿感染的危险性可能是不恰当的。由于无法明确性伴侣是患有无症状性感染，防止孕妇在怀孕期间获得新的感染就变得较复杂。

　　预防性抗病毒治疗对分娩时接触HSV的新生儿是不适当的。

　　一、鉴别

　　1.和败血症相鉴别。败血症(septicemia)，是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症和脓毒败血症。以抗生素治疗为主，辅以其他治疗方法。预防措施为避免皮肤粘膜受损，防止细菌感染。

　　2.和TORCH综合征相鉴别。TORCH综合症：是指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体，它是一组病原微生物的英文名称缩写：弓形虫(Toxoplasma)、其他柯萨其病毒，衣原体等(Other)、风疹病毒(Rubella ViruS)、巨细胞病毒(Cytomegalo ViruS)、单纯疱疹病毒(HerpesStmplex Virus)，把它们英文第一个字母组合起来，简称为TORCH 。

　　一、检查

　　HSV易从活动病变中被分离，如疱疹液、鼻咽、眼结膜、呼吸道分泌、脑脊液、尿及粪等，组织培养仅需时1～3天。

　　病毒分离和鉴定

　　病毒分离培养是当今临床上明确诊断疱疹病毒感染的可靠依据。可采集皮肤、生殖器等病变部位的水疱液、脑脊液、角膜刮取物、唾液等标本，接种人二倍体成纤维细胞株WI38及其它传代细胞株如Vero、BHK等，经24～48小时后，细胞则出现肿胀、变圆、细胞融合等病变。然后用HSV-1和HSV-2的单克隆抗体作免疫荧光染色鉴定或应用DNA限制性内切酶图谱分析来定型。

　　抗体检测

　　常用于抗体检测的方法有补体结合试验、中和试验、免疫荧光及酶联免疫吸附试验等，临床多用于急性感染诊断和器官移植患者的检测，以及流行病学调查。如用于急性感染诊断，应采取急性期和恢复期双份血清，同时检测血清中的IgG和IgM。

　　DNA检测

　　取病变组织或细胞，提取病毒DNA，与标记的HSV DNA探针进行杂交或应用PCR检测HSV-1或HSV-2的gB糖蛋白基因来判断是否是HSV的感染。这种方法已用于疑为HSV脑炎患者的诊断。

　　并有肝病变者血清直接胆红素及转氨酶增高;脑病变者脑脊液细胞计数增高(包括红细胞、淋巴及单核细胞)，蛋白质增加。但正常者不能除外本病。脑电图可呈周期性慢波、尖波或多灶性放电，多局限于颞叶。CT脑扫描可见颞叶病变或脑皮质及脑室周围有低密度改变，部分病例可见出血或钙化灶。

　　B超、CT或脑电图检查常显示颅内颞叶局灶性病变;肺部X线多表现为间质性或网状颗粒状病变。