睡眠障碍

　　睡眠障碍症状诊断

一、症状

　　睡眠障碍的临床分类：

1.国际上关于睡眠功能障碍的分类

并不规范，各国诊断标准亦不统一。主要的分类又包括睡眠障碍和深眠状态两大类。

　　(1)睡眠障碍：

　　①内源性睡眠障碍：如睡眠过度，失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、周期性腿动。

　　②外源性睡眠障碍：如不良睡眠卫生和睡眠节律紊乱(跨时区睡眠节律紊乱、工作变动综合征)。

　　(2)深眠状态包括非NREM、睡眠相关梦行症、REM行为障碍。

　　2.美国睡眠障碍中心的分类

1979年美国睡眠障碍中心协会出版的《睡眠和觉醒障碍的诊断分类》把与睡眠相关的问题分成四大类。

　　(1)失眠症：

或称之为入睡和保持睡眠的障碍。这是最为普遍的睡眠障碍。业已确定，失眠症有三种不同的类型，都有慢性睡眠障碍和白天倦怠的主诉。

　　①入睡障碍性失眠，指入睡困难。

　　②保持睡眠障碍性失眠，以频繁的夜间易醒为特征。

　　③终末性失眠，指清晨早醒，而且不能再度入睡。这些类型可单独发生，亦可合并出现，但在环境允许睡眠的情况下出现通宵失眠者比较少见。

　　(2)过度嗜睡性障碍：

其中最常见的是发作性睡病。其典型症状是：睡眠发作;猝倒;睡眠麻痹或称睡瘫;入睡前幻觉。

　　过度嗜睡性障碍的另一常见类型是睡眠呼吸暂停。系患者在熟睡中反复出现呼吸停顿，并突然惊醒以恢复呼吸。此类睡眠障碍的特征是患者早晨醒来感到精神不振和昏昏欲睡。亦可视其为入睡或保持睡眠的障碍。凡主诉失眠以及白天明显嗜睡的患者，有睡眠呼吸暂停存在的可能。

　　(3)睡眠-觉醒时间程序的障碍：

包括高速飞行时引起的暂时性生理节奏紊乱和上班时间更改引起的暂时性睡眠障碍。一种较为持久的症状是睡眠相延迟综合征，即长期不能在期望的时间入睡。具有此种症状的人，在不需要严格遵守时间程序时，如周末或假日中却能安睡。看来睡眠的起始和长度受种属特异性生物节律的影响，当这些节律不同步时，便出现睡眠障碍。

　　(4)深眠状态：

指一些出现在慢波睡眠即大多在睡眠Ⅲ、Ⅳ期间的临床表现，但其睡眠过程本身并无异常。其中之一是梦游症，多见于儿童及成人的癔症患者。梦游常发生于睡眠Ⅲ、Ⅳ期中。即患者在夜间睡过一段时间后，会从床上坐起，甚或离床而四处走动，行为较呆板，意识恍惚，问之不答或呼之不应，走动一阵后又睡，次日不能回忆。儿童的梦游症一般会随着年龄的增长而自然消失。其他这类睡眠障碍还包括睡中惊恐、遗尿和夜间磨牙。儿童中比较普遍的夜惊约在睡眠一小时后出现，其特征是突然尖叫。成人的夜惊是梦魇，可以使人惊醒，好似感觉到胸部被什么东西压住一样。此种情况都发生在睡眠Ⅳ期中。如果梦魇不醒，常常没有梦境的回忆。遗尿亦多半出现在夜间睡眠前1/3阶段的Ⅲ、Ⅳ期中。

　　有关各种睡眠障碍的临床表现，参见本章以下各小节。

　　为明确诊断睡眠障碍，临床医生必须具有高素质，详细询问病史，进行仔细的体格检查，并借助于必要的辅助检查。

　　必须熟悉各年龄段个体的正常睡眠周期，在婴儿期，一昼夜大致可分为3个期，即清醒期、NREM睡眠和REM睡眠;幼年期的睡眠则为间歇性;青少年的睡眠则变得很有规律：入睡后很少醒转，睡眠潜伏期短，夜间睡眠质量高。在青少年这种正常的睡眠模式中，δ波睡眠出现频率最高，在前半夜的睡眠中约每45～90分钟出现1次。

　　成年人睡眠质量和时间均可有下降，睡眠后醒转次数增加。老年人中，δ波睡眠可完全缺失，睡眠时间缩短，睡眠的坚实性丧失，入睡后醒转次数更多，但白天却有更多的小睡以补充足够的全天睡眠时间。

　　多相睡眠图记录能精确确定非特异性的临床症状来自何处。一般情况下，完整的NPSG研究比日间小睡研究更有参考价值。在总结NPSG研究的资料时，应归纳总卧床时间、总睡眠时间、睡眠潜伏期以确定睡眠的有效性，应具备REM睡眠、δ波睡眠的记录，亦应常规记录活动、警觉、清醒、呼吸暂停、换气不足、睡眠潜伏期和REM潜伏期。

　　二、诊断

　　诊断主要依靠病史，MSLT可发现患者在1天的数小时中可有数次小睡，总的日间睡眠时间增加，睡眠潜伏期正常或缩短，特征性的表现为以REM为起始的睡眠(SOREMPs)，SOREMPs出现的越多，越有助于发作性睡病的诊断，发现两次以上的SOREMPs一般即可诊断为发作性睡病。但1次以上的SOREMPs对该病诊断的特异性不是绝对的。心律失常、无计划地变动工作、慢性睡眠剥夺、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠中周期性腿动等均可出现2次或以上的SOREMPs，临床上均应注意鉴别。

　　睡眠障碍疾病病因

一、发病原因

　　目前认为主要的“睡眠调节中枢”位于下丘脑腹前区，即视交叉上核，该区病变除导致睡眠-觉醒周期紊乱外，还可导致体温及进食活动的改变。

　　二、发病机制

　　医学上对睡眠的探讨，始于寻找“睡眠中枢”，位于下丘脑或第三脑室侧壁的病变能够产生持久的昏睡，但非生理性睡眠，亦不能解释醒-睡周期。当前认为和睡眠有关的解剖部位相当广泛，至少包括额叶底部、眶部皮质。视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区，以及上行网状系统等。

　　牵涉的递质包括乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、腺苷、γ-氨基丁酸、5-羟色胺，以及神经肽类如S因子、δ睡眠导致肽(DSIP)等。

　　例如，视交叉上核及其相关联的视网膜-下丘脑束，具有自身节律性活动功能，在动物中为醒-睡周期的起步点，在人类可能为复杂的起步机构的一部分。又如缝际核含有5-羟色胺能神经元，破坏脑桥的缝际核可以抑制REM的发生，同时破坏中脑的缝际核则SWS消失;蓝斑和蓝斑下区含有去甲肾上腺能神经元，在觉醒和REM中放电频率增加，而SWS中则减少。破坏蓝斑和蓝斑下区也可使REM消失。神经肽中S因子和DSIP已可浓缩成药剂，注射后能产生SWS。

　　睡眠障碍预防

据世界卫生组织调查，27%的人有睡眠问题。国际精神卫生组织主办的全球睡眠和健康计划于2001年发起了一项全球性的活动——将每年的3月21日，即春季的第一天定为“世界睡眠日”。2004年世界睡眠日的主题是“关注睡眠健康”。

　　产生睡眠问题的原因很多，如某种睡眠障碍、躯体疾病、情感因素、生活方式(过多饮用咖啡和茶叶)以及环境因素(噪声、拥挤或污染)等等。只要找出问题所在，就有可能找到办法来解决，从而重新建立规律的睡眠。

　睡眠障碍鉴别诊断

　各类型睡眠障碍的不同特点，在以下各小节中分别叙述。

　　睡眠障碍检查

一、检查

　　1.了解睡眠障碍的最重要方法是应用脑电图多导联描记装置进行全夜睡眠过程的监测。因为睡眠不安和白天嗜睡的主诉有各种不同的原因，而脑电图多导联描记对于准确诊断是必不可少的。

　　2.各种量表测定如Epworth睡眠量表(ESS);夜间多相睡眠图(noctuRNAl polysomnographic recordings，NPSG)记录;多相睡眠潜伏期测定(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)等。

　　NPSG最适用于评价内源性睡眠障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动或经常性深睡状态如REM行为紊乱或夜间头动。对于失眠尤其是入睡困难为主的失眠的评价则无裨益。

　　MSLT常在NPSG后进行，用于评价睡眠过度。该法常可发现发作性睡病中的日间过度睡眠和入睡初期的REM期。MSLT应该在患者正常的清醒周期中进行，并随后观察一个正常的夜间睡眠。

　　在询问病史和重点神经系统查体基础上，其他必要的有选择性的辅助检查项目包括：

　　1.CT及MRI等检查。

　　2.血常规、血电解质、血糖、尿素氮。

　　3.心电图、腹部B超、胸透。