急性杂合性白血病

　　一、症状

　　本病各年龄组均可发病，具有贫血，出血，感染及浸润等白血病常见临床特征，但与AML或ALL相比，以下表现更为突出：

　　1、发病时白细胞增高者较多，高白细胞综合征较易见；

　　2、髓外浸润表现明显，如睾丸，中枢神经系统受累，肝，脾，淋巴结肿大者较多见；

　　3、多种标准治疗方案无效，复发率高，疗效差。

　　二、诊断

　　1、诊断标准

　　1987年Gale和Ben-Bassat提出了HAL诊断标准，主要是使用细胞化学，形态学(Auers小体)，免疫学及免疫球蛋白重链基因重排和T细胞受体基因重排等技术，近来国内外均采用白血病免疫学特征欧洲协作组(European group of immunological characterization of leukemia，EGIL)1994年制定的HAL诊断标准(表2)，诊断双表型必须有一个细胞同时表达髓系及淋系标志。

　　需指出的是，仅异常表达个别，次要，非本系列相关抗原者不能诊断HAL，而应诊断为伴有淋巴细胞系相关抗原阳性的急性髓系白血病(Ly AML)或伴髓系相关抗原阳性的急性淋巴细胞白血病(MY ALL)。

　　2、HAL分型

　　HAL分类尚未统一，目前可根据受累细胞来源与免疫表达不同分为4种不同类型：

　　(1)双表型(biphentypic)：白血病细胞较均一，患者白血病细胞同时表达髓细胞系和淋巴细胞系特征，即单个白血病细胞同时表达髓系和淋巴细胞系组织化学及免疫标记特征，且细胞计数≥10%。

　　(2)双克隆型(biclonic)亦称双细胞系型(bilineal)：白血病细胞具有不均一性，其中一部分白血病细胞表达髓系特征，另一部分则表达淋系特征，二类细胞分别来源于各自多能干细胞，需限定只有当二类细胞并存，或在半年内相继发生，方属此型。

　　(3)双系列型(bilined)：与双克隆型类似，但这两类细胞来源于同一多能干细胞。

　　(4)系列转变型(1ineal switch)：指白血病细胞由一种表现型转变为另一表现型(病程多在半年以上发生转变)，白血病化疗可能是导致系列转化(如淋系→髓系，或髓系→淋系)最重要因素之一。

　　一、发病原因

　　人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素，此外尚有电离辐射、化学毒物或药物、遗传因素等。

　　1.病毒 已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，为一种反转录病毒，在电镜下大多呈C型。人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先报道成人T细胞白血病或淋巴瘤(ATL)，以后的流行病学调查，发现在日本西南部、加勒比海区域及中部非洲为高发流行区。1980年在ATL细胞系中发现ATL相关抗原，并在电镜下发现了病毒颗粒。美国Gallo和日本的日昭赖夫分别从病人培养细胞株中分离出C形反转录RNA病毒，分别命名为HTLV-Ⅰ和ATLV，以后证实二者是一致的。这是对人类白血病病毒病因研究的重大贡献。ATL高发区也是HTLV-Ⅰ感染的高发区。HTLV-Ⅰ具有传染性，可通过乳汁母婴传播，通过性交和输血传播。其他病毒如HTLV-Ⅱ和毛细胞白血病，EB病毒和ALL-L3亚型的关系尚未完全肯定。其他类型白血病尚无法证实其病毒病因，并不具有传染性。

　　2.电离辐射 电离辐射有致白血病作用，其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用。全身照射，特别是骨髓受到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后数月仍可观察到染色体的断裂和畸变。1945年日本广岛和长崎遭原子弹袭击后幸存者中发生白血病数较未辐射地区高30倍和17倍。放射治疗强直性脊柱炎和32P治疗真性红细胞增多症，白血病发生率均较对照组为高。据我国1950～1980年调查，临床X线工作者白血病发病率9.61/10万(标化率9.67/10万)，而其他医务人员为2.74/10万(标化率2.77/10万)。放射可诱发急性非淋巴细胞白血病(ANLL)、急性淋巴细胞白血病(ALL)和慢性粒细胞白血病(CML)，并且发病前常有一段骨髓抑制期，其潜伏期为2～16年。诊断性照射是否会致白血病尚无确切的根据，但孕妇胎内照射可增加出生后婴儿发生白血病的危险性。

　　3.化学物质 苯致白血病作用比较肯定。苯急性白血病以急粒和红白血病为

　　主。苯致慢性白血病主要为CML。烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较肯定。多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统恶性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治疗后发生，发病间隔2～8年。化疗引起的继发性白血病以ANLL为主，且发病前常有一个全血细胞减少期。近年来国内陆续报道乙双吗啉致继发性白血病近百例，该药用于治疗银屑病，是一种极强的致染色体畸变物质，服乙双吗啉后1～7年发生白血病。

　　4.遗传因素 某些白血病发病与遗传因素有关。单卵双胎如一人患白血病，另一人患白血病的机会为20%。家族性白血病占白血病例总数0.7%，偶见先天性白血病。某些遗传性疾病常伴较高的白血病发病率，包括Down、Bloom、Klinefelter、Fanconi和Wiskott-Aldrich综合征等，如Down综合征，急性白血病发生率比一般人群高20倍。上述多数遗传性疾患具有染色体畸变和断裂，但极大多数白血病不是遗传性疾病。

　　二、发病机制

　　综合以往研究资料，与AML或ALL发病机制不同之处在于：①系早期造血细胞恶性变所致，因本病患者造血干、祖细胞标志性抗原CD34高表达;部分患者因髓性白血病细胞存在TdT，一种来源于B、T和白血病淋巴细胞的核苷酶，表明患者可能存在含早期分化相关抗原的多能干细胞受累;②因某些内在或外在因素导致细胞分化异常而发生髓系或淋系系列转化。

　　本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　主要是根据细胞免疫标记及基因分型来加以鉴别。

　　1.外周血 血红蛋白下降明显，多为中～重度，白细胞增高者(WBC>10×109/L)较多见，多数患者发病时可见血小板减少。血涂片可见白血病细胞较均一，类似于AML或ALL。原始和幼稚细胞形态特征：白血病细胞亦可不均一，即外周血视野分别存在粒细胞样和淋巴细胞样原始及幼稚细胞。

　　2.骨髓象及化学染色特征 根据形态学及细胞化学染色常将本病诊断为AML或ALL。文献曾报道18例HAL患者，根据FAB分型标准，其中9例诊断为AML(M1，1例;M2，4例;M4，1例;M5，3例)，另9例则诊断为ALL(L1，3例和L2，6例)。骨髓细胞形态学发现，白血病细胞可为均一性或不均一性，呈现髓系和(或)淋系特征，部分病例可见Auers小体。国内曾报道5例HAL患者，其化学染色特征为：4例POX阳性，1例阴性;5例PAS均有不同程度阳性;4例NAS-D-AE阳性，加NaF后1例被抑制，该4例同时查NAS-D-CE，仅1例阳性。

　　3.细胞免疫标记 可采用免疫组化和流式细胞仪检测。迄今，流式细胞术已广泛应用于临床以检测HAL的免疫标记。如T淋巴细胞以CD3最为特异，特别是胞质CyCD3先于膜表达(MCD3);CyCD22现认为是B-ALL最敏感的标志，在AML均未见CyCD22表达。近来发现CD20是B-ALL较可靠的表达之一，而抗MPO则是髓系最可靠的标志之一，此外，CD13和CD33也是粒细胞系一线诊断标志。

　　4.细胞遗传学 本病细胞遗传学变化较为复杂，较常出现的染色体改变有：t(9;22)、-5/5q-、inv(16)、11q23、t(8;21)等。Cuneo等回顾性分析HAL染色体变异资料，发现t(15;17)、inv(16)及-5/5q-和/或-7/7g-常见于含T淋巴细胞特征的AML，T(8;21)(q22;q22)、t(q;22)及11q23重排多见于含B淋巴细胞特征的AML，而t(9;22)、tllq23和14q32(无免疫球蛋白重链基因重排)则见于含髓系标志的ALL。

　　根据临床表现、症状、体征选择胸片、CT、MRI、B超、心电图等检查。