军团病肺炎

　　一、症状

　　军团病主要表现为两种临床类型，即军团病和庞提阿克热。

　　1、军团病

潜伏期2～10天，平均5.5天，临床表现难于和肺炎球菌等引起的肺炎相区别，病情轻重不一，本节所述为典型病例，前驱症状有乏力，低热和食欲减退，约12～48h后突起高热，体温持续，可高达40℃以上，伴有反复发作的寒战，全身肌肉酸痛，约20%患者有恶心和呕吐，有时伴腹痛(10%～20%)，25%～50%则有水样腹泻，病后2～3天有干咳，有时咳出少量黏痰，偶可带有血丝，很少有脓痰，30%～40%有胸痛，常因咳嗽，呼吸而加重，随着肺炎加重，患者出现气急，体格检查患者早期呈急性病容，汗多，呼吸增快，约半数患者有相对缓脉，肺部有细湿啰音，继而肺部出现明显实变体征(25%)，严重者有发绀，少数可有呼吸衰竭，约20%可有意识朦胧，精神错乱，谵妄，神志不清等，少数患者可有幻觉，个别患者发生休克，约10%可发生急性肾衰竭。

　　严重者表现为少尿或无尿，轻者仅为轻度肌酸酐和尿素氮增高，消化道出血偶可见到，随病程进展，阴影扩大呈大叶性，密度加深，在病情高峰期，约65%患者有双侧多叶性病变，胸腔积液虽不少见，但一般并非大量，多数病人体温于病程8～10天逐渐下降，呼吸系统症状和一般情况好转，但如患者原有其他疾病或免疫力减退，则病情较重，易于发生呼吸衰竭，病程亦可迁延，且可并发肺脓肿或吸收延迟等，未经特效治疗者病死率为10%～30%;而免疫缺损患者病死率可达80%，死亡原因多数为呼吸及多器官衰竭，肺外军团杆菌感染极为少见，包括透析通道感染，鼻窦炎，心包炎以及脑，皮肤，肠道脓肿，人工瓣膜心内膜炎，腹膜炎等。

　　2.庞提阿克热：

潜伏期约24～48h，一个建筑物内受同一种病菌侵袭后超过90%可以发病，起病急，患者有发冷，寒战，发热，乏力，肌痛和头痛，部分患者有干咳，喉部和胸骨后不适感，恶心，腹泻和眩晕，个别患者有意识朦胧，记忆力减退，噩梦，失眠等，体格检查除体温升高和心率加速外，余无异常，患者无肺部炎症表现，胸部X线检查亦为阴性，病程2～5天，病情恢复顺利，属自限性疾病。

　　本病由于很难和其他病因引起的肺炎鉴别，故临床诊断困难，确诊有赖于病原学和免疫学检查。

　　1】流行病学资料：

夏秋季发病，有使用空调湿化系统，喷水淋浴等历史，年龄40岁以上，吸烟，有慢性肺部疾病或心脏疾病，应用肾上腺皮质激素，以及发生在医院内，或有应用呼吸治疗器者，均应考虑本病。

　　2】临床资料：

有肺炎而首发症状为腹泻者，虽全身症状严重而呼吸道症状不明显者，肺炎而伴有神经系统症状者，肺炎而呼吸道分泌物普通培养阴性者，对β内酰胺抗生素治疗无效的肺炎患者，均要考虑本病。

　　3】实验室检查：

军团病患者白细胞总数在(10～20)*109/L，之间，中性粒细胞比例增多，有核左移现象，血沉增快，尿检查约10%有蛋白和显微镜血尿，少数患者有血肌酸酐和尿素氮升高，肝功能试验检查可有丙氨酸转氨酶(ALT)，天冬氨酸转氨酶(AST)，碱性磷酸酶，胆红素升高，肌酸磷酸激酶(MM同工酶)升高亦不少见，低钠血症，低磷血症亦可见，个别患者有肌球蛋白尿，肾衰竭或弥散性血管内凝血，脑脊液检查常为阴性，少数有压力增高，单核细胞升高至(25～100)*106/L，痰液和气管内吸取物革兰染色仅见少量中性粒细胞而不能发现占优势的细菌，普通培养未能分离致病菌，特异诊断需要从临床标本中分离病原体。

　　二、诊断

　　1.症状有眼睛干涩、异物感等。

　　2.泪腺分泌量不足和泪膜不稳定。

　　3.眼表面上皮细胞的损害。

　　4.泪液的渗透压增加。

　　5.眼部黏性分泌物增多，上下干燥。

　　6.黏稠的黏液粘住上皮，在瞬目时可牵拉上皮面引起疼痛。

　　7.上皮脱落可发生丝状角膜炎，也可并发角膜浸润。

　　一、发病原因

　　根据细胞壁组成，生化反应和DNA杂交研究，军团杆菌和过去已知的病原菌无关，故构成单独一个科，军团菌科(Legionellaceae)仅有一个属，即军团菌属(Legionella)，该属至目前已发现42种，64个血清型，其中约19种自患者分离(表1);其余则自环境分离，我国已定型者有Lp1，Lp3，Lp5，Lp6，Lp9等，引起疾病者主要是嗜肺军团菌(L.pneumophila，Lp)和麦氏军团菌(P.micdadei);嗜肺军团菌有15个血清型，约90%属血清Ⅰ型，军团杆菌为革兰阴性杆菌，(0.3～0.9)μm x (2～4)μm，偶见丝状体，有鞭毛，多数为一根，位于顶端，需氧，有动力，病菌在普通培养基中不生长，最适宜的培养基为药用炭-酵母浸出液琼脂(BCYE)，菌落于2～4天后生长，直径为1～2mm，平或微凸，边缘整齐，在F-G(Feeley-Gorman)琼脂培养基中，3～5天培养可见针尖大小菌落，在紫外线照射下可发出黄色荧光，多数菌种过氧化氢酶弱阳性，硝酸盐酶和尿素酶阴性，仅利用淀粉而不利用其他糖类，生化鉴定一般对鉴定本菌用处不大，常以生长和形态为基础，最后作血清学鉴定，本菌的胞壁含有14～17个碳的支链脂肪酸，和其他细菌不同，可用气相色谱仪检测。

　　军团菌可产生多种酶和毒素，包括蛋白酶，膦酸酯酶，脱氧核糖核酸酶，β内酰胺酶，以及细胞毒素，可能与毒力有关，本菌有内外二种毒素，其结构和其他革兰阴性杆菌略有不同，不含羟基脂肪酸，而含2-酮-3-脱氧辛酸和特殊支链脂肪酸，细菌在自然环境中生活在淡水中，生物膜上，在蒸馏水中可存活2～4个月，河水中3个月，在自来水中存活1年左右，军团菌的生长可得到一些自由生活原虫的支持，或在其体内寄生，如阿米巴，原虫和军团菌相互作用，且原虫可改变军团菌的毒力。

　　二、发病机制

　　嗜肺军团菌(Lp)对人体的损害可分为间接损害作用和直接损害作用，间接损害作用是从对肺泡巨噬细胞(Mφ)的作用开始的，研究发现，Lp被Mφ中吞噬后，能抑制吞噬体与溶酶体融合，并能调节单核吞噬细胞内的pH值，以适宜其生存和繁衍;Lp通过干扰细胞的除极变化而俘获Mφ，成功地完成免疫逃逸，并利用Mφ的营养因素继续生存繁衍，进而裂解Mφ，导致肺泡上皮和内皮的急性损害，并伴水肿和纤维渗出，军团菌亦可通过诱导细胞凋亡的方式产生损害作用，Lp的直接损害作用则主要是其产生的溶血素，细胞毒素和酶类等的作用，吸入的病菌由巨噬细胞所吞噬，并在其吞噬泡内繁殖，产生细胞毒素，杀死巨噬细胞，并侵入其他巨噬细胞，抗体的存在似不能阻止病菌的繁殖，而细胞介导免疫则起重要的抗感染作用，淋巴细胞受抗原刺激而产生的细胞因子可抑制细菌在巨噬细胞内繁殖，此后抗体，补体和多核粒细胞可将病菌消灭，多数患者病变局限于肺部，实变病灶多呈大叶性分布，小部分为局灶性或斑块状分布，死亡病例一般双肺均被累及，上叶和下叶受累的机会无显著差异，实变区肺组织有充血，水肿和局灶性出血，常伴有少量纤维素性胸膜炎，显微镜检查主要为纤维素性化脓性肺炎，肺泡内有大量中性粒细胞浸润，同时有大量吞噬细胞。

　　纤维蛋白和中等量的红细胞及蛋白碎屑，部分患者有急性弥漫性肺泡损害，表现为透明膜形成，肺泡上皮坏死，脱落和再生，血管内皮细胞肿胀和变性，以及间质有少量炎性细胞浸润，电镜观察毛细血管及上皮细胞基膜仍完整，提示正常的结构和功能可以恢复，支气管常无明显累及，故患者咳脓痰者不多，采用改良Dieterle饱和银染色，吉姆萨染色，病原菌可于吞噬细胞，中性粒细胞内及细胞外见到，但非特异性，直接荧光抗体染色阳性细菌则为特异性者，胸腔以外的脓肿罕有见到，庞提阿克热的发病机制尚不明了，根据流行病学和细菌学资料，在同一建筑单位受空调系统的气溶胶吸入的人群中，多数人发病，空调系统的水受军团菌和其他多种细菌污染，本病的潜伏期为12～36h，此时期太短，难以用细菌的侵入及繁殖解释，可能为水内多种细菌毒素所引起;或对水中多种微生物的一种免疫反应。

　军团病肺炎预防

　军团病的病死率约为15%，年龄越大，病死率越高，有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高，死亡原因多数为呼吸衰竭，其次为休克和急性肾功衰竭，如能早期诊断及给予有效治疗，病死率可以降低。

　　目前尚无有效的预防措施。

　　1.饮水消毒：加氯或煮沸可杀灭本菌。

　　2.对于空调系统应予关闭，

进行消毒清洗，对于供水系统，湿润器材，喷雾器等进行卫生管理，以控制暴发流行。

　　3.免疫菌苗正在研制中。

　　可通过预防措施处理军团病造成的公共卫生威胁，虽然不可能根除感染源，但可以显著减少风险，军团病的预防依赖于对可能感染源的良好管理，包括定期清洗和消毒以及采用其它物理(温度)或化学措施(生物杀灭剂)尽量减少生长，例如，可对冷却塔定期进行清洗和消毒，并经常或不断添加生物杀灭剂;在温泉池中保持足够水平的氯等生物杀灭剂，并至少每周完全排水一次，清洗整个系统;使冷热水系统保持清洁，并使热水保持在60摄氏度，冷水保持在20摄氏度以下，或者使用适当的生物杀灭剂进行处理以限制生长，尤其在医院，工业场所，旅馆，休闲中心等采用这些控制措施，将极大地减少军团菌染污的可能性并预防散发病例的发生，目前采用的方法为氯化法(1±10-6)或间歇性高氯化法(50±10-6)，但该法易腐蚀管道，具一旦将氯化程度降低，军团菌又可重新被检出，故理想的消毒措施，尚有待进一步研究。

　军团病肺炎鉴别

　1.早期应与大叶性肺炎，支气管肺炎，病毒性肺炎，支原体肺炎，立克次体病(如Q热)，鹦鹉热，菌痢，耶尔森菌肠炎和某些弧菌所致肠炎等作鉴别。

　　2.后期应与慢性肺气肿，肝肾等器质性疾病和某些神经系统感染等相鉴别。

　　庞提阿克热的诊断依据临床表现，流行病学等特点和血清学检查。

　军团病肺炎检查

　1.X线胸片，

缺乏特异性，早期为一侧或两侧斑片状阴影，后期为炎性浸润，下肺多见，脓肿与空洞仅见于免疫抑制患者，可有胸腔积液；

　　2.病原学检查：

1)痰液、血液或胸水培养出军团菌可确诊，2)细菌抗原及DNA检测，可用直接荧光抗体法（OFA），酶联免疫吸附试验（ELISA）放射免疫测定法（RIA），基因探针和聚合酶链反应（PCR）等。3)血清特异性抗体检测：有间接荧光抗体法（IFA），酶联免疫吸附试验（ELISA），微量污染试验与试管测集试验（TAL）等；

　　3.其它检查：

白细胞计数多正常或稍增高，部分中性粒细胞核左移，白细胞减低者预后差。可有血尿，谷草转氨酶和乳酸脱轻酶增高，黄疸，低铜、低镁血症。