双侧束支传导阻滞

　双侧束支传导阻滞症状诊断

　 一、症状

　　如束支阻滞程度较轻时，其本身无明显症状。当阻滞程度重可出现心律不齐，当发生三度房室传导阻滞时，心室率可很慢，容易发生心悸、胸闷、头晕、晕厥、阿-斯综合征等。

　　1.完全性双侧束支主干阻滞 当有下列情况时应考虑此诊断。

　　(1)当心电图上呈现三度房室传导阻滞时，而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病时，应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。

　　(2)当三度房室传导阻滞时，其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。

　　2.不完全性双侧束支主干阻滞

凡遇下列情况时，尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病者，应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。

　　(1)一度房室传导阻滞：

　　①当双侧束支主干呈轻度一度阻滞，其传导时间相同、对称，则心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1∶1，心电图上只呈现一度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。

　　②当双侧束支主干呈中度一度阻滞，其传导时间相同、对称，心电图表现为P-R间期中度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1∶1。心电图只呈现为一度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。

　　(2)二度房室传导阻滞：

当双侧束支主干呈二度阻滞，其房室比例相同(2∶1)，同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长;QRS波形态、时限正常，房室传导比例为2∶1，心电图上只表现二度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的二度房室传导阻滞不易鉴别。

　　(3)一度房室传导阻滞伴有束支阻滞：

　　①当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为轻度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞)，QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1∶1。

　　②当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为重度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期中度延长(一度房室传导阻滞)，QRS波呈完全性右束支阻滞图形，房室比例为1∶1。

　　③当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支二度阻滞(2∶1)。左束支传导时间比右束支长时，心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞)，QRS呈完全性左束支阻滞，房室传导比例为1∶1。

　　④当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支呈三度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞)，QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1∶1。

　　(4)二度房室传导阻滞伴有束支阻滞：

　　①当双侧束支主干阻滞呈二度阻滞，房室比例相同(呈2∶1)，心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS为呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为2∶1。

　　②当双侧束支主干阻滞呈右束支二度阻滞(2∶1)并左束支三度阻滞时，心电图表现为P-R间期正常，QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室传导比例为2∶1。

　　(5)一度房室传导阻滞伴右束支阻滞与左束支阻滞交替出现：

　　①当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞、左束支二度阻滞(2∶1)，传导时间左比右短时，心电图表现为P-R间期轻度或中度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1∶1。

　　②当双侧束支主干阻滞呈一度房室传导阻滞，左右束支主干均呈二度阻滞，房室比例相同，但不同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1∶1。

　　③当双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞，传导时间右束支轻度二度，左束支中度二度阻滞，房室比例相同，但不同时，心电图表现为P-R间期中度或轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，房室比例为1∶1。

　　双侧束支传导阻滞疾病病因

     一、发病原因

　　双侧束支传导阻滞的病因与右束支阻滞及左束支阻滞的病因相似，为严重的希氏束下束支器质性损害，反映了病变的范围广泛，涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统。容易发展为三度房室传导阻滞，尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。

　　二、发病机制

　　当双侧束支发生阻滞时，激动通过它们时的病理生理特点如下述：当左、右束支传导时间明显不等时，即出现束支传导延迟的束支阻滞图形。当两侧束支传导速度的差值在25～40ms时，出现不完全束支阻滞的图形。如差值大于40ms时，则出现完全性束支阻滞的图形。所以在两侧束支传导时间不等时，以P-R间期代表传导速度较快侧的房室传导时间，而QRS波代表传导较慢的束支阻滞图形。

      1 .P-R间期

只有双侧束支都发生阻滞才使P-R间期延长，并且P-R间期代表激动从窦房结下传经阻滞较轻的一侧束支传至心室的时间。此外。如果左和右束支的传导时间相同，则激动同时沿左和右束支以基本同等速度传导，故P-R间期即为激动从窦房结(或房性异位起搏点)出发，经心房、交接区与左和右束支同时传导的时间，例如左和右束支传导时间均有轻度延长，则P-R间期也轻度延长;若左和右束支的传导时间都有中度延长，则P-R间期便呈中度延长。

　　2.QRS波形

 QRS波形取决于左和右束支的阻滞程度、房室传导比例、传导速度等是否相同或一致。可表现为：

　　(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致，则激动同时沿双束支下传，其过程与正常无异，所产生的QRS波也是正常的。

　　(2)如上述各因素中有任何一种因素在左和右束支之间表现不一致，则激动沿阻滞程度轻、传导时间短、房室传导发生早的那一侧束支(例如左束支)下传而产生对侧(右束支)阻滞的图形(完全性右束支阻滞图形)。完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形还可交替出现。

　　3.房室传导比例

取决于各束支的阻滞程度、房室比例和各束支的房室传导比例是否相同，以及在相同的房室传导比例时是否同时发生等因素。可表现为：

　　(1)在左和右束支呈相同的房室比例时，可出现下列两种情况：

　　①如房室传导同时发生，则不论沿哪一侧束支下传或同时沿左和右束支下传，其房室传导比例与束支传导的房室比例是相同的。

　　②如房室传导是先后发生，例如左和右束支有二度(2∶1)阻滞，则心电图上并不表现为2∶1房室传导比例，而呈1∶1房室传导，但QRS波呈完全性左束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现。

　　(2)一侧束支呈三度阻滞，而另一侧束支呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1)，则激动沿后者下传，呈2∶1房室传导。

　　(3)一侧束支(例如右束支)呈一度阻滞，而另一侧束支(例如左束支)呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1)，则每次激动均沿前者下传，便形成1∶1的完全性左束支阻滞图形。

      双侧束传导阻滞预防

1. 积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。

   
   

　　2.如对药物反应差，需安置人工心脏起搏器，以防心脑综合征的发生。

　　3.饮食有节，起居有常，情志舒畅，劳逸有度，避外邪。适当地参加体育锻炼，以增强体质。

　　双侧束支传导阻滞鉴别诊断

在鉴别时应注意观察，当心电图上P-R间期、房室比例和QRS波波形的易变性较大时，对诊断不完全性双侧束支主干阻滞有助。

　　双侧束支传导阻滞检查

可出现原发疾病的相应实验室检查结果的变化。

　　心电图特点：

　　1.双束支阻滞的组合

　　(1)P-R间期延长，QRS波正常：

当双侧束支同时发生一度或二度阻滞，并且两侧束支传导减慢的程度及房室比例相等时，QRS波可正常。但P-R间期延长，二度阻滞比一度阻滞时延长更明显。此型与一度房室传导阻滞不易区别。

　　(2)一侧束支传导阻滞图形伴P-R间期延长：

　　①双束支同时发生一度阻滞，但双侧束支传导延缓的程度不同。例如右束支轻度一度阻滞，左束支中度一度阻滞，则P-R间期延长，并出现一侧束支阻滞图形(例如完全性左束支阻滞图形)，房室比例为1∶1。

　　②一侧束支发生一度阻滞，而另一侧为三度阻滞。例如右束支为重度一度阻滞，而左束支为三度阻滞，房室比例为1∶1时，心电图表现为P-R间期延长明显。并呈完全性左束支阻滞图形。此型不能除外一侧束支阻滞合并一度房室传导阻滞。

　　(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：

P-R间期可轻度延长。由于双侧束支同时发生二度阻滞，并均呈同步2∶1传导阻滞。此型也应与二度Ⅱ型(2∶1)房室传导阻滞鉴别。

　　(4)一侧束支阻滞伴心室波群漏搏：

若为2∶1漏搏，从束支水平分析有两种可能。

　　①双侧束支同时发生二度阻滞，而且两侧均呈2∶1同步下传，但下传速度不等，一侧束支传导延缓。

　　②一侧束支发生三度阻滞，另一侧束支为二度阻滞，以2∶1下传。

　　(5)交替出现左、右束支阻滞图形：

　　①双侧束支同时发生二度阻滞，但不是同步下传。两侧束支传导速度相等或不相等。

　　②一侧束支发生一度阻滞，而另一侧束支发生二度阻滞。

　　(6)左右束支均为三度阻滞时呈三度房室传导阻滞。

QRS波与P波完全无关。但由于双侧束支主干完全阻滞，异位起搏点位于阻滞区下方，故QRS波群明显增大、畸形，频率更慢。

　　从上述可知，不完全性左加右束支阻滞心电图表现多样化的原因之一是左加右束支阻滞，不论在程度方面(一、二、三度)还是在类型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏现象等)，均有各种排列组合。对此应注意两点：

①左加右束支阻滞是互相影响的。因此，有时左和右束支阻滞的心电图表现，并非单纯是左及右束支阻滞结合在一起，而是各束支保持其阻滞程度的特点。这种互相影响(又称依赖现象)常使各束支阻滞的心电图表现发生变异。

②虽然每一束支均可发生任何类型的阻滞，但也有一些较常见的组合：A.二度Ⅰ型阻滞常见于左束支;B.二度Ⅱ型阻滞常见于右束支。

　　通常作出诊断的左加右束支阻滞多属不对称性。

　　如果出现上述前四种情况时，单靠体表导联仅能提示有双侧束支主干阻滞，阻滞部位的确切定位需依赖希氏束电图。但在同一患者出现交替性，或间歇性左束支及右束支阻滞图形，合并有P-R间期改变;或同一患者在不同时间出现右束支阻滞及左束支阻滞，P-R间期恒定，则可肯定诊断为双束支阻滞。

　　2.双束支阻滞心电图的特殊类型

　　(1)频率依赖性间歇性双束支阻滞。

　　(2)隐匿性传导、依赖现象导致双束支阻滞心电图的多变：其主要特点是一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导。依赖现象隐匿性传导可导致双侧束支阻滞心电图有以下改变：

　　①原来交替的或间歇出现左、右束支阻滞图形变为单侧束支阻滞的图形，而一旦依赖现象消失，前一心电图表现又复原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滞程度不对称的情况，已经一侧束支下传的激动，可以隐匿地逆行传导到另一侧束支中，使另一侧束支的下一次激动的传导又受阻滞。这就使本来是两侧束支呈现的交替阻滞中断(如左束支阻滞与右束支阻滞图形交替出现)变为只从另一侧束支下传，而另一侧连续呈现束支阻滞图形。

　　②当一侧束支(慢侧束支)的传导中断(三度阻滞)时，对侧束支(快侧束支)的传导时间愈长，激动隐匿性逆行传至对侧束支的可能性愈大，依赖现象也愈易发生。

　　③当双侧束支同时传导激动时，两侧传导时间的差别愈大，从快侧束支逆行隐匿地传至慢侧束支的可能性愈大，依赖现象也愈容易发生。通常，这一差别必须至少在0.04s以上，依赖现象方可能出现。而在长的间歇后，这一差别如减为0.06s以下，依赖现象便中止。此时表现为一侧束支不完全性阻滞图形。

　　④依赖现象一旦建立，如其他条件不变，则将连续发生。

　　⑤依赖现象的隐现取决于每一束支阻滞的程度和类型。但是最主要的决定因素是在漏搏间歇后激动在双侧束支传导的方式。若一侧束支有传导中断，或传导时间明显延长，依赖现象便可建立或持久。可有两种表现：A.漏搏后(有时为1∶1传导时)呈现右束支阻滞图形者常伴有的P-R间期比左束支阻滞图形时的P-R间期长，反映了以后右束支阻滞为优势的依赖现象。B.呈现左束支阻滞图形者常比呈现右束支阻滞图形者更多地伴有文氏现象，反映了以左束支阻滞占优势的依赖现象。这两种表现提示较细小的束支(如右束支)易发生Ⅱ型阻滞，而较粗大的束支(如左束支)易发生Ⅰ型阻滞(文氏现象)。

　　⑥依赖现象方向的逆转是指由一侧束支依赖现象转换为对侧束支依赖现象。心电图表现为原呈右(或左)束支的阻滞图形突然转变为左(或右)束支阻滞图形。这可见于下列情况：A.在原为慢侧束支中发生的晚期夺获。在漏搏之后的第一个激动只能从原慢侧束支传导或传导速度在原慢侧束支中较快，于是慢侧束支变快侧束支，原一侧束支阻滞(例如左侧)图形改变为对侧束支阻滞图形(右侧);B.在原慢侧束支中发生早期夺获。是由于原慢侧束支发生超常传导所致;C.在原双侧束支均为1∶1下行传导时，原快侧束支突然发生传导中断，激动便突然由原慢侧束支下传，于是原来左束支阻滞图形突然变为右束支阻滞图形。

　　⑦在一定范围内的心率改变，可使一侧或双侧束支的阻滞程度或上述各种因素发生了相应的改变，从而引起依赖现象的隐现或方向的逆传。