小儿周围淋巴结结核

　小儿周围淋巴结结核症状

　　小儿结核性淋巴结炎都属原发感染。周围淋巴结结核是原发结核早期合并症之一。传染途径最多为淋巴血行播散，可由下列事实说明：

　　① 小儿常全身多组淋巴结发生结核。

　　② 小儿周围淋巴结结核常与胸腔或腹腔内淋巴结结核同时存在。锁骨上和颈深部下段淋巴结结核可由胸腔内结核病灶经纵隔淋巴管向上蔓延所引起。

　　③ 临床上见到的血行播散型结核常伴周围淋巴结结核。除淋巴血行传染外，少数周围淋巴结结核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延来，如眼、耳、鼻、咽以及扁桃体有初染结核病灶时，颈淋巴结可肿大。局部原发灶不易被发现，或短期即消失，而颈淋巴结结核可长期存在。颈淋巴结结核所以常见，可能与口腔及咽部粘膜下淋巴网特别丰富有关;小儿反复上呼吸道感染，对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。

　　除低热外，缺乏全身症状、体征。初期受累的淋巴结肿大，质硬，无痛，边界清楚，可推动。

　　病变继续发展，出现淋巴结周围炎，多个淋巴结相互粘连，融合成团，与皮肤和深部组织粘着，即不能推动。晚期，淋巴结干酪样坏死和液化，形成寒性脓肿，肢溃后流出豆渣样或灰白色稀薄脓液，形成经久不愈的窦道。寒性脓肿可继发化脓性感染而出现急性炎症症状。

　　淋巴结可彼此粘连成团块，或与皮下组织相粘连，极易发生干酪样变。颈双侧多个淋巴结高度肿大时，可使颈部变粗似牛颈。干酪坏死液化后形成冷脓肿，触诊时表面有波动感。冷脓肿破溃干酪液化物质排出后可形成瘘管，愈合慢，最后形成形状不规则的瘢痕。当瘘管长期不愈时，经常有少许脓性分泌物排出，日久可引起附近皮肤并发瘰疬性皮肤结核。约70%病例胸片正常。

　　患儿常呈高度过敏状态，表现为结素试验强阳性反应，常伴有疱疹性角膜结膜炎、睑缘炎、湿疹及结节性红斑等。

　　实验室检查可见轻度贫血及血沉加快，在有化脓及瘘道形成时，白细胞可增高。淋巴结穿刺可见上皮样细胞、郎罕巨细胞及干酪样坏死等特异性结核改变，耐酸染色常可找到抗酸杆菌。

　　有一特殊类型的淋巴结结核可称为泛发性淋巴结结核，是全身血行播散的结果。全身多组淋巴结同时或相继发生结核。其临床特点为严重的全身结核中毒症状，热度甚高，常呈弛张型，持久不退，盗汗明显，患儿苍白、消瘦、全身无力，有中等度或严重贫血，骨髓检查可见造血功能抑制现象。曾见2例血红蛋白低至50～60g/L(5～6g/dl)以下，多次输血都不能纠正。淋巴结穿刺多次找到大量结核杆菌。

　　根据结核病接触史、结素强阳性反应、身体他处结核的存在、结核中毒症状及局部症状等不难诊断。淋巴结穿刺发现结核病变或找到结核杆菌可肯定诊断。

　　一、发病原因

　　结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

　　结核病是由结核杆菌通过呼吸道传染引起的一种严重传染病。人体除了牙齿和头发不会被结核杆菌侵犯外，其他各个器官都有可能“中招”。其中，结核杆菌最“青睐”肺，大约80%以上的病人都是肺结核。

　　我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。我国是全球22个结核病高负担国家之一，发病人数仅次于印度，居世界第二;同时，也是耐多药结核病疫情较重的国家，我国耐多药结核病人数约占全球的1/4，每年新发病例大概在10万人左右。

　　在我们的身体里和空气中到处都有结核杆菌的踪影，平时它与我们“和平共处”，在高度紧张时和高压状态下，一旦我们身体免疫力下降，它就会“趁虚而入”发病。

　　结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。

　　干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　二、发病机制

　　小儿结核性淋巴结炎都属原发感染。周围淋巴结结核是原发结核早期合并症之一。多数病例发生于结核菌原发感染6～9个月内，一些病例发生于几年以后。

　　传染途径最多为淋巴血行播散，故周围淋巴结结核常涉及多组淋巴结，并常与胸腔或腹腔内淋巴结结核同时存在，如锁骨上、颌下和颈深部下段淋巴结结核继发于上肺部或腹部的原发结核病灶经纵隔淋巴管向上蔓延所引起。除淋巴血行传染外，少数周围淋巴结结核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延来，如眼、耳、鼻、咽以及扁桃体有初染结核病灶时，颈淋巴结可肿大。局部原发灶不易被发现，或短期即消失，而颈淋巴结结核可长期存在。

　　颈淋巴结结核所以常见，可能与口腔及咽部黏膜下淋巴网特别丰富有关。小儿反复上呼吸道感染，对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。

　　小儿周围淋巴结结核预防

　　小儿大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反复出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。

　　若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。

　　另外要做足以下预防措施：

　 　1.控制传染源，减少传染机会

结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　2.普及卡介苗接种

实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3.预防性化疗

主要用于下列对象：

　　(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

　　(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

　　(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

　　(4)结素试验呈强阳性反应者。

　　(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

　　用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/(kg·d)，疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异烟肼。

　　抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

　　儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

　　儿童应加强身体锻炼，科学营养，有助于强壮身体、提高免疫力。改善环境卫生，积极预防其它呼吸道传染病，如麻疹、百日咳等，均对结核病预防有一定的作用。

　小儿周围淋巴结结核鉴别

　　如仅为淋巴结肿大而无寒性脓肿或慢性窦道形成，诊断不易，需与慢性淋巴结炎、恶性淋巴瘤或转移性淋巴结肿瘤等疾病鉴别。鉴别困难时，可作穿刺或手术活检。

　　鉴别诊断应考虑急性化脓性淋巴结炎，最常见者为颈部化脓性淋巴结炎，其发病较急、局部淋巴结急性炎症现象明显。周缘血象白细胞及中性多形核粒细胞都明显增高。这些均有助于鉴别：

　　⑴慢性淋巴结炎

在淋巴结肿大前，往往有引流部位区域的炎症，如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等，但在原发病灶消失后，鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少，体积小，多能找到原发感染灶，抗炎治疗有效;结素试验一般为阴性。

　　⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎

主要侵犯上颈和下颌淋巴结，多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童，多数不伴肺内结核病变，需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差，经久不愈，外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。

　　⑶传染性单核细胞增多症

以左侧颈后组多发，中等硬度，不粘连、不化脓，有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞计数升高，可达50%～90%，并可出现异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。

　　⑷组织细胞坏死淋巴结炎

多见于青壮年，女性略多于男性，呈亚急性经过，持续高热，应用抗生素无效，白细胞不升高或轻度下降，应与含干酪的CTL相鉴别，主要依据病理。

　　⑸颈部放线菌病

多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。

　　重症淋巴结结核须与何杰金病、白血病及淋巴肉瘤鉴别。何杰金病的淋巴结肿大范围极广，每从颈部、胸腔直到腹腔皆有波及。淋巴结肿大发生快，往往压迫食管及气管引起吞咽与呼吸困难，或压迫门静脉而发生腹水症状，但不会发炎、化脓或钙化。常有反复性发热(每次发热约1～2星期)及皮肤发痒。有时可见显著脾肿大。确诊靠活组织检查。

　　白血病有特殊血象可资鉴别。淋巴肉瘤病程险恶，很快发生压迫症状如嘶哑及呼吸困难。又常合并胸痛、胸水等。鉴别主要靠活组织检查。此外，淋巴结结核又应与淋巴结反应性增生包括组织细胞型反应性增生及免疫母细胞性淋巴结病相鉴别，后者临床特点为弛张高热，全身淋巴结肿大，肝脾肿大及血沉增快，部分病例有皮疹及关节痛，激素治疗有效，确诊靠淋巴结活检。

　　颈淋巴结结核须与颈部放线菌病相区别。后者颈部大多是沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫黄样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。

　　国外报告非典型分支杆菌所致之颈淋巴结炎极似淋巴结结核，病理检查无法区分，二者都可有钙化。诊断靠本症PPD-B反应阳性及培养分离出细菌后分型肯定。

　　小儿周围淋巴结结核检查

　　详细询问病史，如了解淋巴结发生的部位、发展范围、发展速度，有无结核病史、结核接触史、卡介苗接种史、结核中毒症状及局部症状，并进行全面的体格检查：

　　(1) X线胸片

发现肺部或纵隔有结核病灶。

　　(2) B超见淋巴结成圆形或椭圆形

以椭圆形较多见，可见散在或成堆低回声，内部回声大多不均匀，边界清或不清，多为融合、串珠样形态，也可出现液化或钙化，亦可出现强光团并伴有声影。且淋巴结长径(L)/横径(S)≥2 0[5]。

　　(3) CT扫描示淋巴结增大

病灶以多发、圆形较多见，密度较低，强化扫描时中央密度减低，边缘密度增强的环状影，或伴有钙化影。中央密度减低区提示为干酪样坏死，且减低程度与坏死液化程度呈正相关，边缘密度增强为炎症充血的结果。单发病例周围脂肪组织间隙清楚。多发病例淋巴结融合成大块，并周围脂肪间隙闭塞，淋巴结结构消失。

　　(4) 血清学PPD IgM、IgG阳性

结核杆菌特异性抗原检测阳性和PCR技术、DNA探针技术、基因芯片技术检测结核杆菌DNA阳性。

　　(5) 结核菌素

试验阳性可协助诊断但要区分其与卡介苗接种反应，一般儿童强阳性反应或结核菌素试验从阴性转为阳性或未接种卡介苗的婴幼儿呈阳性反应，均提示体内有活动性结核病灶。

　　(6) 淋巴结穿刺物检查

及针吸结合PCR。穿刺物细胞学检查如能见到典型的朗格罕斯巨细胞、结核结节和干酪样坏死等可提示诊断，类上皮细胞不足以诊断结核病。涂片抗酸染色阳性率约为30%，结核杆菌培养阳性率为25%～75%，但Prasad[6]、Verma[7]报告FAC(fineneedleaspira tioncytology)结合PCR可大大提高诊断率，阳性率可达90%以上。结核菌素试验阳性伴有中毒症状的结核感染患儿，虽其胸部X线正侧位片多次均为阴性，但借助于淋巴结穿刺涂片检查却可发现特殊的结核改变，提示了在儿童原发性结核病中淋巴系统罹患的重要性。

　　(7) 淋巴结活组织检查

组织病理学检查对诊断有决定性意义，阳性率可达90%以上，同时可做淋巴结印片，对其病变细胞做形态学检查，比病理切片所见更清晰[8]。

　　(8) 除常规染色镜检外

抗酸染色十分重要，特别是镜下显示坏死，但非典型干酪样坏死时，抗酸染色阳性率远高于肉芽肿性炎症病变。在无反应性结核组织学上常表现为非特异性炎症坏死，更有赖于抗酸染色寻找细菌学证据。

　　与此同时，不要忘记取组织研磨做结核杆菌培养，以便与其它分枝杆菌相区别。