结直肠血管瘤

结直肠血管瘤症状诊断

　　一、症状：

　　 1.便血与贫血：

60%～90%的结直肠血管瘤患者由于反复大量无痛性便血而就医，便血颜色鲜红或呈紫黑色，有时混有血块，出血呈进行性加重，大多始发于幼年和青年，因而患者常伴有慢性贫血。

　　毛细血管状血管瘤引起的出血常是持续缓慢的出血，临床上多表现为慢性缺铁性贫血，少数患者可以有黑便。海绵状血管瘤引起的出血常是大量的，一次比一次严重，多在儿童时期即开始，出血频繁。

　　2.肠梗阻和肠套叠：

息肉型结肠血管瘤患者除下消化道出血表现外，还可引起肠梗阻，文献报道大约77%的息肉型结肠血管瘤患者有因肠套叠引起的肠梗阻病史，部分患者还可以出现肠扭转。

　　3.直肠刺激症状：

低位直肠血管瘤有时有里急后重、排便不净感。

　　4.凝血机制障碍：

广泛弥漫型结直肠血管瘤的另外一个特征性表现为全身凝血机制障碍，并由此加重肠道出血。其中部分患者伴有明显的血小板减少症、低纤维蛋白原血症以及血中凝血因子V和Ⅷ水平降低等。其原因一方面与周围血管内凝血因子的破坏增多有关，另一方面也与血管瘤内血栓形成对血小板和凝血因子的消耗增加有关。这种消耗性凝血机制障碍常常伴有纤维蛋白原降解的异常增加，同时还可伴发微血管溶血性贫血。所有上述凝血机制障碍在结直肠血管瘤切除后均可恢复正常。

　　5.体征：

直肠肛门检查时可见肛门直肠部位存在圆形或扁平隆起型包块，局部黏膜呈紫红色，表面光滑。部分患者黏膜充血呈红色，触之易出血。直肠肛门指诊可以摸到柔软肿块，手指轻压肿块可以缩小。弥漫型血管瘤没有清晰的界限。

　　 二、诊断：

　　1.值得注意的是，大约80%的结直肠血管瘤患者早期被误诊为内痔或外痔并接受痔手术治疗。认真仔细的病史询问可发现几乎所有患者在10岁以前已开始有便血史，通常在10岁以前发生内痔者甚多。

　　2.结直肠血管瘤的临床表现随血管瘤的类型、大小和所在部位不同而有所不同。对家族内有血管瘤病史，黏膜和皮肤有类似病变，并有便血、贫血和肠梗阻体征者，尤其是具有以上表现的幼儿或青年患者，应想到有结直肠血管瘤存在的可能性。纤维内镜检查、下消化道造影以及肠系膜动脉造影等，可提供诊断依据和病变定位。

结直肠血管瘤疾病病因

　　一、发病原因：

　　1.结直肠血管瘤的组织发生机制尚不清楚，一般认为起源于胚胎性血管错构芽，由于某种因素的作用引起肿瘤样增生而形成。

　　二、发病机制：

1.病理：

病变常是多发，有的是单发，位于黏膜下层和肌层，可以侵及浆膜层。其是位于腹膜反折处的病变，甚至 可以侵及直肠周围脏器，如膀胱、子宫、阴道、子宫旁组织和盆壁。通常增生的血管丛可以侵及直肠系膜，并可向上累及乙状结肠系膜，伴有直肠上和直肠中动静脉血管的增生。在结直肠血管瘤的发展过程中，肠壁的全层以及系膜均可被侵及。病变常常累及直肠下端和肛管，在这种情况下，往往被误诊为内痔或外痔。

　　结直肠血管瘤可以同时伴发其他脏器的血管瘤，例如食管、胃、小肠、口腔或咽喉部的血管瘤或皮肤乳头状瘤。

　　组织病理学检查的典型表现为扩张增生的血管团。许多病变，尤其是比较大的病变内可见广泛分布的新鲜或陈旧的血栓，伴有黏膜下纤维化，并可在长期血栓的部位见到钙化。

　　2.分类：

根据血管瘤内血管的形态可分为3类：

　　1)毛细血管状血管瘤：

由黏膜下毛细血管丛发生，由增生的非扩张的小血管组成，血管的构成类似毛细血管，管壁薄弱，排列紧密，内皮层分化良好，有包膜，常有家族史。通常极少有单纯毛细血管状血管瘤，大多与海绵状血管瘤混合存在。

　　2)海绵状血管瘤：

病变大多位于直肠和结肠远端，通常没有家族病史。血管瘤由扩张的血管团构成，血管壁薄，间质内结缔组织稀少。病变呈典型的血管错构瘤样表现，内有多而广泛的静脉湖。常伴有其他脏器的病变，例如Klippel-Trenaunay综合征(表现为皮肤血管瘤和斑痣，下肢浅静脉曲张，骨、软组织肥大)、皮肤血管瘤等。病变部位常伴有血栓形成和炎症，容易出血，开始出血年龄大多在20岁以内。X线检查常在病变部位见到钙化影。这类血管瘤又可分为3型：①静脉扩张型：由很多直径不超过1cm的小瘤组成;②息肉型：血管瘤呈息肉样突入肠腔，常有溃疡、出血和阻塞肠腔的症状;③弥散型：最常见于直肠和乙状结肠，单发或多发，病变形状和累及的范围不等，常侵犯20～30cm一段结肠，幼年时期即可引起严重症状。

　　3)混合血管瘤：

瘤内有与毛细管状血管瘤相似的小血管，也有与海绵状血管瘤相似的大血管，具有2种血管瘤的特征。

结直肠血管瘤预防

　　本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

结直肠血管瘤鉴别诊断

　　本病诊断应注意与内痔、外痔、结直肠炎性疾病、远端直肠炎、孤立性溃疡、直肠绒毛状腺瘤、直肠息肉以及肛门直肠脱垂等相鉴别。

结直肠血管瘤检查

　　一、检查：

　　 1.血常规：

可有红细胞减少和血红蛋白降低等贫血表现;血管瘤内有广泛的血栓形成时，血小板可因大量消耗而减少。

　　2.凝血功能检查：

可有纤维蛋白原减少、凝血因子V和Ⅷ降低。

　　3.便常规检查：

粪便可混有血块，或便血呈鲜红色或紫黑色。

　　4.纤维结肠镜检查：

纤维结肠镜检查是诊断结直肠血管瘤的有效手段，它可确定病变的部位、性质和范围。对怀疑患有此病的患者应常规行此检查，认真检查病变的部位、范围以及是否有卫星病灶等。

　　结直肠血管瘤的典型内镜下表现为向肠腔内凸起的肠黏膜结节形肿块，病变可呈不同的颜色，从樱桃红色至黑色，病变大小不等。肿块可以为息肉形或扁平形，肠腔充气或轻轻压迫时肿块可以缩小。在病变部位常可见扩张的静脉，少数可见到糜烂或溃疡。部分病变呈弥漫性分布，病变的边界难以确定。极少数患者由于病变较大，可以使肠腔变窄。在近期内有下消化道出血的患者，在病变的表面或周围可见到黏膜损伤或炎症。

　　尽管可以通过活组织检查确定诊断，但由于可引发难以控制的大出血，应尽量避免使用。

　　5.腹部X线平片：

大约50%的结肠血管瘤患者可在腹部X线平片检查时在病变部位发现呈簇状聚集的钙化静脉结石影。

　　6.结肠气钡双重造影：

结肠血管瘤在结肠气钡双重造影的表现与血管瘤的类型有密切关系。静脉扩张型患者可见结肠黏膜静脉扩张，呈网状或结节样隆起，边缘部位由于血管瘤的齿状轮廓，呈现典型的扇贝样表现。在息肉型血管瘤患者，可见突入肠腔的肿块和肠壁的充盈缺损。在严重的弥漫型血管瘤患者，可见病变肠段的肠腔呈均匀性狭窄。

　　7.动脉造影：

选择性肠系膜动脉造影可以在结肠内镜检查、腹部X线平片和结肠气钡双重造影的基础上进一步明确诊断。典型的动脉造影表现是在病变部位可见扩张成簇的血管团，伴有增生扩张的直肠上和直肠中动静脉，在病变广泛的患者可以见到扩张的髂内静脉。动脉造影是否能准确地确定血管瘤的病变范围，各家意见尚不一致。