老年人结肠息肉

　　   一、症状

　　大肠息肉多见于40岁以上的成人，男性稍多。多数无明显症状，仅在体格检查或尸体解剖时偶然发现，可有以下几个症状：

　  　1.便血

 便血以左侧大肠多见，尤其是绒毛状腺瘤多见，血便呈鲜红色，严重者可引起贫血。

　　2.大便性状

 大肠息肉可以造成较多黏液排出，有时息肉为多发性或体积较大时，也可引起腹泻或造成排便困难。有些较大的绒毛状腺瘤可以有较大量的黏液排出，即所说的分泌亢进性绒毛状腺瘤。每天排出的黏液可达1～3升以上，排出液含较高的钠和钾。因此在临床上可造成失水、低钠、低钾等症状，严重时可以昏迷、休克而死亡。

　　3.腹痛

 比较少见，有时较大息肉可以引起肠套叠，导致肠梗阻引起腹痛。

　　4.息肉脱垂

 在直肠内具有长蒂的息肉可以在排便时脱出肛门。

　　   二、诊断

　　多数大肠息肉无特殊症状，因此诊断主要依靠临床检查。检查步骤一般由简入深，首先作直肠指诊及直肠乙状结肠镜检查。一般距肛门25cm以内的息肉均可以发现，并能进行肉眼观察及活组织检查。对肛门25cm以上的息肉进行X线钡剂灌肠检查及纤维结肠镜检查。由于发现一个大肠腺瘤后，约有1/3病例可以有第二个腺瘤存在。因此多数人主张乙状结肠镜检查发现腺瘤时应该检查全部结肠。X线钡剂灌肠检查及纤维结肠镜检查各有其优缺点，钡剂灌肠检查比较易行，病人更易耐受，并发症也少。但即使是气钡双重对比造影对小息肉也比纤维结肠镜容易漏诊，并且不能进行活组织检查。X线检查时如发现息肉是广基的，或直径大于2cm，或表面有溃疡形成，或有浸润现象时，都应高度疑为恶性，需再行纤维结肠镜检查。

　　一、发病原因

　　生活习惯（20%）

　　食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤。

　　遗传（10%）

　　某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变(somatic mutation)。

　　胚胎异常（5%）：

　　幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关。

　　年龄（20%）：

　　结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高。

　　感染（5%）：

　　有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关。

　　二、发病机制

　　1.大肠息肉的类型

　　(1)增生性息肉：

增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息肉。分布以远端大肠为主。一般均较小，直径很少超过1cm，在直径小于0.5cm的小息肉中，90%为增生性息肉，但根据手术切除标本分析，由于手术摘除之息肉多数较大，因此增生性息肉所占比例在10%以下。其外形为黏膜表面的一个小滴状突起，表面光滑，基底较宽，多发性也常见。组织学表现此种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多造成上皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化很小，核分裂象少见。根据电镜检查，增生性息肉主要特点是黏膜上皮细胞的过度成熟，在肠腺隐窝的深部也有成熟细胞出现。上皮细胞的分裂和增生超过了表面细胞的脱落，造成细胞周期更新的一个轻型失衡。因此可以认为增生性息肉是分化良好的成熟细胞产生过多所形成之细胞堆积。由于此类息肉的结构均一，细胞分裂的有限性和细胞的充分分化，因此认为是非肿瘤性息肉。临床上因其多见于年长成人，体积较小，因此认为生长不是进行性的，甚至有人认为，此类息肉可能自行消退。增生性息肉一般并不恶变，恶变仅偶见于其中含有腺瘤成分的混合型增生性息肉。Estrada等报道约13%的增生性息肉可含有腺瘤成分。

　　(2)淋巴性息肉：

淋巴性息肉也称良性淋巴瘤，多见于20～40岁成人，男性略多。其基本病变是肠壁内淋巴滤泡的增殖，很可能是慢性炎症的结果，而不是真性肿瘤。多发生于直肠，多数为单发，亦可多发，大小不等，直径可自数毫米至3～4cm，表面光滑或分叶状或表浅溃疡形成。多数无蒂，有蒂时亦短粗，组织学表现为分化良好的淋巴滤泡组织，局限于黏膜下层内，表面覆盖正常黏膜。可以看到生发中心，往往较为扩大，有核分裂象，但周围淋巴细胞中无核分裂象，增殖的滤泡与周围组织分界清楚。淋巴性息肉不发生恶变。较少见的是良性淋巴性息肉病，表面为数量很多的淋巴性息肉，呈5～6cm大小的小球形息肉。有时容易误诊为家族性结肠性息肉病。多发生于儿童。组织学表现与单发的淋巴性息肉相同，也不发生癌变，有报道有自行消退可能。也有报道淋巴性息肉病与家族性息肉病同时存在之罕见病例。

　　(3)炎症性息肉：

炎症性息肉又名假息肉，是肠黏膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，也有人称为纤维上皮性息肉。这型息肉多见于溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病，阿米巴肠炎及肠结核等的病变肠道中，常为多发性，多数较小，直径常在1cm以下，病程较长者，体积可增大，外形多较窄长，蒂阔而远端不规则。有时呈桥状，两端附于黏膜，中间游离。组织学表现为纤维性肉芽组织，上皮成分可呈不典型增生，能否癌变，意见尚不一致，也有人认为，在炎症性息肉的基础上，先发生腺瘤，再演变成癌。

　　(4)腺瘤性息肉：

大肠腺瘤是大肠的良性上皮性肿瘤，正常时大肠黏膜表面及肠腺隐窝的上1/3段均为成熟细胞。腺瘤由于细胞分裂的正常控制机制已丧失，细胞分裂不受限制，有丝分裂活动贯穿隐窝全长，细胞也不分化至成熟的杯状细胞和吸收细胞。因此在肠腺隐窝的上1/3段及表面也可见到未成熟细胞，而成熟的杯状细胞和吸收细胞甚少见。细胞核染色浓，核浆比例失调，核分裂象增多，并常常伴有不同程度的不典型增生，显然组织学已具备肿瘤的特征。在大肠息肉中，除了增生性息肉外，其他息肉中80%为腺瘤。根据其组织学结构可以分成3种类型，即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。①管状腺瘤是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大小不一，76.6%在直径1cm以下。80%有蒂，10%为广基，其余10%为过度形态。有人报道1/3左右可为多发性。组织学表现为多数管状腺体，未成熟细胞分布于腺体的所有水平，可有不同程度的不典型增生，有时也可有少量乳头增生。管状腺瘤的浸润癌发生率在2%～5%，5%～9%有淋巴结转移。直径小于1cm的有蒂管状腺瘤其癌变率可小于1%。②绒毛状腺瘤较管状腺瘤少见，发生率与管状腺瘤相比为6∶1～10∶1，绝大多数为单发。一般体积都较大，86%的直径在1cm以上。大多数为广基，10%～20%可以有蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。分布以直肠最多，为80%～85%，其次为乙状结肠，为10%～13%。组织学表现为上皮呈细乳头样生长，中心为血管结缔组织间质，也伴随上皮一起增生，分支成乳头状生长，上皮细胞多呈明显不典型增生。癌变发生率要比管状腺瘤大10倍以上，为10%～60%，综合1049个切除的绒毛状腺瘤，浸润癌发生率为30%。③混合性腺瘤是同时具有上述两种结构的腺瘤，其发生率随诊断标准而有出入，有人指出约1/3的单发性管状瘤在切片上可有多少不等的绒毛成分，绒毛状增生的出现率与腺瘤的体积成正相关的关系。Jackman的观察结果是直径小于0.5cm的小腺瘤，其绒毛成分的出现率约为0.8%，直径为0.5～1cm的中腺瘤，其绒毛成分的出现率约为11.7%，而直径大于1cm的大腺瘤，其绒毛成分的出现率则高达43%。用致癌剂在实验动物诱发大肠癌时有时可以在实验动物的同一肠段内同时发现此三种类型腺瘤。因此，不少病理学家认为管状腺瘤与绒毛状腺瘤仅是一种腺瘤的不同生长类型，而不是不同的病变。混合型腺瘤的癌变发生率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间，其生物学行为随着乳头状增生的增加而逐渐接近绒毛状腺瘤。

　　2.大肠腺瘤与癌的关系 

大肠癌与腺瘤关系密切，多数大肠癌由腺瘤演变而来。尤其绒毛状腺瘤，一般瘤体较大，重度异型增生的恶变率超过50%。有些报道指出大肠腺瘤病人，其大肠癌的发生率可比一般人群高3～5倍，多发性腺瘤可高出10倍左右。因化学致癌剂的动物模型大肠中，可以同时形成腺瘤及癌，似乎两者出于同一发病机制。因此，认为大肠癌是由腺瘤演变而来的观点已受到重视。大肠癌主要由腺瘤演变而来，部分大肠癌也可直接由正常大肠黏膜上皮，经不典型增生演变而来。Morson认为，腺瘤演变成癌需10年左右，高龄、女性、远端大肠癌变机会大。但各腺瘤的恶性潜能不一致，因此癌变时间也有差别。腺瘤癌变与其大小、形态和病理类型有关。①腺瘤的组织学类型：绒毛状腺瘤的浸润癌发生率比管状腺瘤大10～20倍。混合型腺瘤也明显高于管状腺瘤。说明腺瘤上皮的绒毛成分愈多，恶性潜能愈大。②腺瘤的大小：目前认为腺瘤愈大，癌变机会愈高，大于2.0cm者癌变可达50%。腺瘤大小与癌变呈正相关，腺瘤大小与绒毛成分也呈正相关的关系。对于小息肉的癌变认识，应注意息肉头部和基底部出现癌变，故不能单凭内镜下特征来判断，最好电切后行组织病理学检查，才能确诊。③腺瘤上皮的不典型增生程度：绒毛状腺瘤的不典型增生多数明显，也较重，癌变较多见管状腺瘤上皮的不典型增生则较轻而较少。临床资料证明具有轻度不典型增生的腺瘤，发生癌变为时约18年，而重度不典型增生仅为3.6年。④与肠黏膜的关系：Wolff报道127例广基腺瘤的浸润癌发生率为10.2%，728例有蒂腺瘤的浸润癌发生率为4.5%，提示有蒂腺瘤的恶性潜能比广基腺瘤低。⑤外形：Segawa报道腺瘤的癌变率在外形光滑者为3.9%，表面呈细颗粒状者为33.3%，表面呈菜花状者50%。总之认为，大肠腺瘤性息肉发展为大肠癌，是一个较长时间的过程。其间，大肠腺瘤的异形程度、病理类型、大小、数量以及形状等是腺瘤癌变的潜在因素。异形程度越重，绒毛成分越多，体积越大，枚数越多和基底越宽，腺瘤癌变的危险性越高。故应及早切除，终止癌变的发展。

老年人结肠息肉预防

　　一级预防(病因预防)

本病病因不明，对结肠的炎症要及时治疗，同时要注意饮食、遗传等因素。

　　二级预防

对有便血、腹泻、排便困难、腹痛者及时进行结肠镜检，以明确诊断为二级预防。

　　三级预防

息肉复发率高，治疗后要定期复查结肠镜，如有复发，及时治疗，此为三级预防。

老年人结肠息肉鉴别

　　须与腺瘤、恶性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、炎性息肉，淋巴样息肉及深部囊性结肠炎相鉴别。

老年人结肠息肉检查

  　　1.血、便常规检查 

肠息肉伴有慢性出血者可有血红蛋白降低，大便潜血阳性，有时大便可带有多量黏液。

　　2.肛门指检 

靠近肛门的直肠息肉通过肛门指检可发现。一般肛门指检可发现距肛门5cm以内的直肠息肉。

　　3.X线检查

 上消化道息肉可行上消化道钡剂造影检查，息肉越大检出率越高，直径在1.0cm以内的息肉容易漏诊，检出率为55%～65%。全消化道钡餐造影是诊断小肠息肉的主要方法。钡剂灌肠简单易行痛苦小，是诊断下消化道息肉的重要方法。钡灌肠气钡双重造影对1cm以上的结肠息肉检出率为82%，由于1cm以上的息肉癌变率为10%，2cm以上为50%，小型息肉(diminutive polyp，直径小于5mm的息肉)癌变机会仅为0.1%，因此钡剂灌肠对筛选恶性息肉是有意义的。由于结肠镜检查的穿孔率为1/5000～1/200，死亡率为1/5000～1/2000，而钡剂灌肠的穿孔率为1/12500～1/2500，死亡率为1/50000，另外由于约43%的结肠镜检查不能达到回盲部，漏诊率与钡剂灌肠相似，而且钡灌肠的价格为结肠镜检的1/5～1/3，因此钡灌肠对诊断消化道息肉有其独特的优越性。在钡气双重造影下，结肠息肉表现为圆形或椭圆形半透明的钡剂充盈缺损或为在充气的肠腔内呈现软组织影，根据其大小不同息肉可被钡剂掩盖，当局部压迫时可见到充盈缺损(单纯钡剂造影)或从侧面观察可见到息肉影(钡气双重造影)，无蒂息肉可见圆形或椭圆形的充盈缺损，有蒂息肉可见到不同长度的蒂。

　　4.内镜检查

 纤维内镜或电子内镜检查是肠息肉诊断最为准确可靠的方法。由于电子内镜视野放大倍数更大，对小息肉的漏诊率明显降低。内镜检查的优点在于可对息肉进行活检，而且没有假阳性。结肠内镜检查应努力到达回盲部以免漏检，另外检查应仔细以免漏检小型息肉。由于约1/3的下消化道息肉是多发性的，所以在结肠镜检时不应满足于发现一个息肉，应进行全结肠仔细检查，对于发现的每一个大于1cm的息肉应进行多部位的活检以明确其性质。