乙型肝炎病毒性关节炎

　　一、症状

　　典型者为突然发病呈对称性累及许多关节，尤以手小关节多见。但亦可在不同关节呈非对称性、游走性发作。关节症状持续数周至6个月，多数为数周。炎症程度视病情而异，并有肌腱炎及滑膜炎。少数病例在前臂伸侧有皮下结节，活检类似类风湿结节，大多数病例不出现黄疸，即使出现，关节炎也已消退。约半数病例伴瘙痒性皮疹，最常见是荨麻疹;亦可呈斑疹、丘疹或瘀点。皮疹好发于小腿，亦可见于臂、躯干和面部，并可在足趾发生血管神经性水肿。在关节炎出现前的1天至12周时间内可有不适、咽痛、食欲不振、恶心、呕吐、寒战、发热或肌痛。伴随症状还有低热和皮肤病损。

　　二、诊断

　　根据以上临床表现及实验室检查即可确诊。

　　一、发病原因

　　乙型肝炎病毒性关节炎是人体感染了乙型肝炎病毒，病毒在体内大量复制，机体抵抗力下降，发生免疫反应而引起。

　　二、发病机制

　　发病机理是黄疸前期血免疫复合体(IC)中的HBsAg超过HB抗体而引起发病，IC中除HBsAg和HB外，还有其他免疫球蛋白(Ig)和补体成分：Ig是IgG亚型，主要是Ⅰ和Ⅲ型，并与补体相结合。伴随血补体，特别以C4和CH50下降。由于抗体逐渐增多随之IC消失，关节炎和皮疹也消退。这和注射引起实验性血清病一样，抗原过量形成的IC局限于靶组织激活补体系统引起炎症反应而发病。

　　一、预防

　　1.人群预防

　　(1)疾病的筛检：HBsAg，抗-HBs，抗-HBc是HBV的感染指标，此3项标志物之和即为人群中感染HBV的总数，但用不同方法检测，感染指标的阳性率差别甚大，依灵敏度高低，依次为放射免疫试验(RIA)>酶联免疫试验(ELISA)>反向被动血凝试验(RPHA)，对国内应用最广泛的HBsAg，抗-HBs和抗-HBc，RIA，ELISA试剂抽检结果表明，部分产品在特异性，灵敏度等主要性能方面已接近或达到国际先进水平，可满足国内需要，如经济条件允许，最好对人群进行乙型肝炎3项指标的检测，但如经济有困难，可检测HBsAg和(或)抗-HBc，以粗略判断人群HBV感染率。

　　(2)对贮存宿主的措施：

　　①隔离病人：急性乙型肝炎病人一般隔离到HBsAg转阴，但如临床已痊愈，HBsAg仍未转阴者，按HBsAg携带者处理。

　　②HBsAg无症状携带者的处理：HBsAg无症状携带者不能献血，不能从事饮食，饮水及托幼工作。

　　③献血员筛查：对所有献血员应用最灵敏的方法筛查血清谷丙转氨酶(ALT)和HBsAg，凡其中有一项阳性者不得献血。

　　(3)对传播途径的措施：

　　①防止医源性传播：HBV医源性传播在我国人群HBV感染中起重要作用，据调查，当严格实施一人一针一管消毒注射器后，试验组一年内HBsAg阳转率，较对照组低50%，因此，各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施，严格执行“一人一针一管”和“一次一用一消毒”的办法，血站和生物制品等单位在生产血液及含人体成分的生物制品时，应以灵敏方法检测HBsAg和ALT，阳性者不得使用，对血液透析病房，器官移植室，口腔科，检验科等应加强卫生管理和消毒隔离制度。

　　②阻断母婴传播：产房所有器械要严格消毒，对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和(或)乙型肝炎疫苗预防。

　　(4)人群免疫计划：

　　①主动免疫：乙型肝炎疫苗是以纯化的HBsAg颗粒组成，具有良好的免疫原性，但无感染性，乙型肝炎疫苗分为血源疫苗和基因工程重组疫苗两大类，此外，还有重组痘苗疫苗，多肽疫苗和抗独特型抗体疫苗等，目前，我国乙型肝炎疫苗主要是血源疫苗和基因工程重组疫苗。

　　“七五”期间，对黑龙江，河北，湖南和广州4省市试点调查表明，乙型肝炎的流行率为58.4%，3岁以下幼儿HBsAg阳性率已达人群的最高峰(12.5%)，因此，自1991年1月1日起，对我国所有新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗，作为计划免疫的一个组成部分。

　　据考核，用0，1，6个月免疫程序，10µg三针免疫全体亲生儿，综合保护率为80%，成本效益最高，对HBsAg阳性母亲的亲生儿第一针30µg，第二，三针用10µg，以及对HBsAg阴性母亲的新生儿用10µg三针，总保护率可达85%～90%，但成本较高。

　　②被动免疫：应用HBIG被动免疫对HBV暴露后预防有保护作用，一般HBsAg和HBeAg双阳性母亲的新生儿可在出生后6h内注射HBIG 0.5ml，成人于暴露后24h内注射HBIG 1～2ml然后再接种乙型肝炎疫苗。

　　2.个人预防

　　(1)一级预防：养成良好的个人卫生习惯，平时加强体育锻炼，增强体质，预防HBV感染的有效方法是使用乙型肝炎疫苗，尤其是接触血液的医务人员，实验室工作人员，HBsAg阳性患者的配偶及子女等。

　　(2)二级预防：怀疑肝炎的病人，应尽早进行分型诊断，确诊为乙型肝炎病人后，应立即进行疫情报告，并隔离治疗，一般轻型急性乙型肝炎预后良好，多能自愈，用药宜简，早期卧床休息，避免过于疲劳，饮食应进易消化，富含维生素和蛋白质的食物，禁止饮酒，选择性使用药物，防止发展为慢性和重症乙型肝炎。

　　(3)三级预防：据估计，10%～20%的慢性乙型肝炎最终将转化为肝硬化和原发性肝细胞癌(简称肝癌)，因此，对慢性乙型肝炎治疗不容忽视，但至今尚无令人满意的特效疗法，目前，多数学者主张联合应用抗乙型肝炎病毒药物和生物学疗法。

　　①抗病毒疗法：以干扰素为优，对HBV复制指标阳性者疗效较好，干扰素和阿糖腺苷等联合应用可提高疗效，也有人认为可采用激素和抗病毒药物联合疗法。

　　②生物学疗法：慢性HBV感染的生物学治疗的研究正处在起始阶段，其发展迅速，包括细胞免疫疗法和基因疗法。

　　临床当与类风湿关节炎及其他感染性关节炎相鉴别。

　　1.HBsAg在大多数关节炎患者的血中呈阳性，关节液中也可呈阳性，关节炎消退时则HBsAg阴性但抗体为阳性。

　　2.冷凝集素在部分病人呈阳性，其中含有大量免疫复合体的分解组合，可能有HBsAg，HB抗体，免疫球蛋白同M、G、A，补体成分C1q、C3、C4、C5和Dane颗粒(HB病毒)。

　　3.关节炎开始发作时C4下降和CH50下降显著，C3轻度下降至正常低水平。HBsAg升高时常伴C4、C1q下降。但也有关节炎患者发作时补体正常。补体激活可通过传统和旁路途径。

　　4.血红蛋白和白细胞计数正常，有相对的淋巴细胞增多并有不正常淋巴细胞。还可有显著贫血和白细胞增多。

　　5.抗核抗体和类风湿因子常呈阴性。

　　6.滑膜液检查开始为非炎症性，但以后变异较大，其中白细胞计数较高，以多形核白细胞为主。

　　7.电镜可见到可疑病毒颗粒。

　　8.选择做关节的X线或CT检查。