小儿肾性糖尿

　　一、症状

　　按临床表现分为原发性和继发性，一般无症状， 偶有功能性低血糖(多在常规检查时发现)。

　　1.原发性肾性葡萄糖尿(primary renal glucosuria) 是由遗传因素引起的近端肾小管对葡萄糖重吸收障碍，临床上有两种疾病：小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征(intestinal glucose-galactose malabsorption syndrome)及良性家族性肾性糖尿(benign familial renal glucosuria)。

　　原发性肾性糖尿无特异性临床表现，多在尿检时偶然发现，空腹血糖正常，葡萄糖耐量试验也正常。一般对儿童患者的生长发育无明显影响，可能是由于代偿性(一种自我调节机能)食欲亢进，补充了尿糖引起的糖丢失。少数儿童病例亦因尿糖过多而发生低血糖症状。少数病例可有多饮、多尿、多食等三多症状。

　　(1)小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征：主要临床表现为肠道吸收障碍，新生儿水样腹泻，脱水与营养不良(患儿脂肪消失，肌肉萎缩及生长发育停滞)，大便中检出大量半乳糖，改喂果糖可以治愈。该病小儿患者肾脏病变较轻，且只见于同型合子(两个基因型相同的配子所结合而成的合子)。

　　(2)良性家族性肾性糖尿：为常染色体显性遗传性疾病，是一种罕见家族性不伴有高血糖的糖尿病。一般无明显临床症状，不影响病人健康，所以又称为无症状性糖尿、良性糖尿等。

　　可分为A型和B型：A型表现为肾糖阈(健康人的肾糖阈值为160～180mg/dl)和MTG(谷氨酰胺转胺酶)均下降，可有范可尼综合征(小儿主要表现为肾小管酸中毒、佝偻病、低钾血症、骨质稀疏和生长发育迟滞等);B型临床表现仅有肾糖阈下降。糖尿的程度因人而异，最严重者肾小管几乎不吸收葡萄糖。另外O型肾性糖尿是A型中病情最严重者，患者肾小管糖重吸收功能相对而言最差，而中轻度患者上述A、B型两种指标的变化不一。因此，分A型与B型的说法存在争议。

　　由于有遗传性，因此有家族病史的儿童要特别留意。1987年报道首例O型肾性糖尿(type O renal glucosuria)患者，该患者每天尿糖排泄量高达136～160g/1.73m2，血糖正常75～105mg/dl(4.16～5.83mmol/L)，肾小球滤过率菊酚清除率为148～153ml/(min·1.73m2)，当血糖浓度维持在72～82mg/dl(4.00～4.55mmoL/L)时，葡萄糖清除率为112～160ml/(min·1.73m2)，糖清除率与肾小球滤过率几乎相等(糖清除率与肾小球滤过率之比比值越高说明肾小管糖重吸收功能越差)，静脉给予葡萄糖使血糖浓度升高至261～342mg/dl(14.48～18.98mmol/L)后，血糖清除率不变。 1991年报道另1例O型肾性糖尿，患者家族成员中弟弟为重度A型肾性糖尿，母亲为轻度A型肾性糖尿，父亲肾小管葡萄糖重吸收功能正常。

　　2.继发性肾性糖尿，继发性患者临床表现者主要为原发病的表现。较原发性肾性糖尿常见，可继发于慢性间质性肾炎、多发性骨髓瘤等器质性肾损害。大多数破伤风患者继发有一过性肾性糖尿。Rezaian报告63例血糖正常的破伤风患者中33例有肾性糖尿(52%)，所有患者都在原发病的恢复期糖尿消失。继发性肾性糖尿小儿少见(多发于妊娠妇女，持续性肾性糖尿者胎儿早熟发生率高达25.0%)。某些继发性肾性糖尿伴有其他肾小管功能障碍。

　　二、诊断

　　1、临床诊断，根据临床表现诊断。

　　(1)、尿糖阳性，为葡萄糖，饭后可略增多，每天尿糖量<20～30g

　　(2)、血糖正常或偏低，糖耐量曲线正常。

　　(3)、碳水化合物储积和利用正常。

　　(4)、可有阳性家族史，并且无糖尿病和肾脏病史。

　　2、定性诊断，首先要排除高血糖引起的溢出性糖尿及非葡萄糖糖尿，果糖尿者尿间苯二酚试验阳性，戊糖尿者尿盐酸二羧基甲苯反应阳性，乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿者用尿纸上层析法可确定。

　　3、肾性糖尿严重程度的判断，通常的做法是测定24h尿糖排泄量，在血糖处于生理浓度时，24h尿糖排泄量越多，说明肾小管糖重吸收功能越差;但是单位时间内尿糖排泄量还受肾小球滤过率的影响，所以在肾功能减退时，24h尿糖排泄量不能反映肾性糖尿的严重程度。比较合理的判断方法是先分别测定肾小球滤过率及葡萄糖清除率，继而计算葡萄糖清除率与肾小球滤过率之比，比值越高说明肾小管糖重吸收功能越差，O型肾性糖尿时该比值接近于1.0。

　　4、肾性糖尿的病因诊断，继发性肾性糖尿病，如作为范可尼(Fanconi)综合征、勒韦(L&ouml;we)综合征及其他肾脏病临床表现的一部分，基础疾病的特征为临床诊断提供重要依据。原发性肾性糖尿中的小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征，也可根据其特有的临床表现加以诊断。对良性家族性肾性糖尿的诊断，对家族史调查殊为重要。

　　一、发病原因

　　1.原发性肾性糖尿(也称家族性肾性糖尿amilialrenal glocosuria)发病原因，该病具有家族性，临床较为罕见多为常染色体隐性遗传因素引起的近端肾小管对葡萄糖重吸收障碍，也有的呈显性遗传。

　　(1)良性家族性肾性糖尿

　　A型：是真正的肾小管功能障碍，较少见。特点是肾糖阈和肾小管葡萄糖最大吸收率均减低，即使血糖不高，肾小管对葡萄糖吸收亦低于正常。

　　B型：是由于个别肾单位对葡萄糖的重吸收功能减低，血糖未达肾小管葡萄糖最大吸收率就出现症状。

　　(2)小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征：是空肠及肾小管上皮细胞对半乳糖及葡萄糖转运的先天性缺陷。

　　2.继发性肾性糖尿较少见，可继发于慢性间质性肾炎、肾病综合征、多发性骨髓瘤或其他肾脏疾病，如肾毒物质损害、Fanconi综合征。

　　二、发病机制

　　在正常情况下肾小管有很强的重吸收糖的潜力，生理状态下尿中只有极少量葡萄糖排泄(葡萄糖量小于1.0g/24h)，临床常规检查尿糖阴性(大于2.22mmol/L为阳性)。在没有干扰因素的情况下，肾小管上皮细胞糖重吸收载体的数量及其能力两个参数决定着肾脏重吸收糖的能力。

　　临床上衡量肾脏对葡萄糖的重吸收功能主要有肾小管糖最大重吸收率(maximal tubular glucose reabsorption，MTG)及肾糖阈(尿中开始出现葡萄糖时最低血糖浓度)两个指标。

　　实际上肾小管糖最大重吸收率(MTG)是指在血糖浓度远高于肾糖阈的情况下，单位时间内肾小球滤过糖的总量(肾小球滤过率与血糖浓度的乘积)与终尿糖排泄量(尿糖浓度与尿量之乘积)之差。MTG从另一个角度看是单个肾小管糖最大重吸收率与肾单位总数之乘积。因此，MTG受到肾单位总数以及单个肾小管功能的双重影响。

　　钠离子的重吸收率可作为是MTG的干扰因子。正常人的MTG为250～375mg/min，男性高于女性，小儿按体表面积校正后与成人相同，但老年人较低。

　　另一个指标肾糖阈，是指血糖浓度逐渐升高至能引起糖尿现象的起始血糖浓度。影响肾糖阈值的大小与单个肾单位的球-管平衡功能有关，以及肾脏各个肾单位糖重吸收阈值的一致性有关，整体肾糖阈实际上是反映出的肾单位重吸收糖功能最差的那部分肾糖阈。正常人肾脏糖阈为8.88mmol/L或者160～190mg/dl。按肾小球滤过率(GFR)为125ml/min计，此时滤液中的糖负荷量为：200～237mg/min(肾脏糖阈与GFR相乘得出)，此值小于MTG。这一现象的出现可能与以下因素有关：

　　1. 重吸收载体的亲和力、肾单位重吸收能力的不均一性。

　　2. 肾小管对葡萄糖重吸收转运体数目减少，以及其亲和力的改变或梯度障碍;近端肾小管表面积与肾小球滤过膜面积比率减少，而导致球-管失衡;肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能减低;肾小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低。

　　3. 肠道对葡萄糖的吸收障碍。

　　小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征者，改喂果糖可以有效预防本症。

　　一、鉴别：

　　该病常需与糖尿病、肾病糖尿病、Fanconi综合征、Lowe综合征等肾脏疾病以及非葡萄糖性糖尿(戌糖尿、果糖尿、乳糖尿、半乳糖尿)等相鉴别。

　　1.糖尿病肾病，是临床常见和多发的糖尿病并发症。糖尿病糖代谢紊乱而并发肾小球硬化等特异性改变。　临床表现主要为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能异常。出此之外还有多尿、多饮、多食、高血糖、尿糖阳性、糖耐量异常等糖尿病的特征，预后差。

　　2.类固醇糖尿病，是指由于体内糖皮质激素过多。由于长期大量应用肾上腺皮质激素致继发性糖代谢异常(高血糖、尿糖病患者)肾功能恶化，减量或停用肾上腺皮质激素后，糖代谢恢复正常。预后与其肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒症。

　　3.Fanconi综合征，是遗传性或获得性近端小管多种功能异常的疾病。临床表现为全氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及尿酸等有机酸尿，电解质丢失过多，肾小管蛋白尿。

　　4.Lowe综合征，即伴糖尿病的遗传综合征(续)眼-脑-肾综合征。

　　一、检查

　　1、空腹血糖检查，通常空腹血糖正常(正常值为4.16～5.83mmol/L)。

　　2、糖耐量试验正常或略有波动。

　　3、尿检，尿检葡萄糖可显著增高。

　　4、肾小球滤过率，菊酚清除率增高，甚至糖清除率与肾小球滤过率几乎相等。

　　5、大便检查，葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征初生儿大便中，可检出大量半乳糖，改喂果糖可以治愈。

　　6、常规做B超和X线检查。