膀胱损伤

　　一、膀胱损伤症状

1、病史

膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现休克。自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤亦会有相应病史。

　　2.体格检查

　　(一)导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，

应想到膀胱破裂并有尿外渗可能。可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。

　　(二)导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，

以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。

　　(三)排泄性尿路造影

如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。

　　(四)腹腔穿刺

如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。

　　膀胱挫伤患者常无明显体征。膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征。触诊下腹部压痛、肌紧张，叩诊呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂。全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂。发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。

　　3、膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同。

　　1】膀胱挫伤的临床表现

膀胱挫伤的损伤较轻，由于膀胱壁的连续性未受到破坏，可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状，一般短期内可自愈。

　　2】膀胱破裂的临床表现

　　(1)休克：

膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克;发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛，感染性尿液刺激作用更强烈，亦可导致休克。有人统计了57例膀胱破裂病例，结果发现有34例(60%)出现休克症状。

　　(2)腹痛：

腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围，患者下腹部膨胀，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出现压痛及肌紧张，有时疼痛可放射至直肠、会阴及下肢。伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈。

　　(3)排尿困难、血尿：

膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿。

　　(4)尿瘘：

开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

　　其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物;腹部平片可了解有否膈下游离气体。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术。尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。

　　膀胱损伤病因

　　1、直接暴力（15%）：

　　大多在膀胱膨胀时，膀胱高出于耻骨上方，直接暴力作用于下腹部发生膀胱损伤，如踢伤，拳击伤，碰撞伤等，由于膀胱充盈状态时，外力作用于膀胱内均等的传向各个部位，按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位，大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂，此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂，尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有剧烈腹痛难忍，曾遇到1例尿潴留的患者，进行导尿后嫌尿流出速度太慢，用手在耻骨上予以按摩施压，患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失，经手术证实膀胱顶部破裂，尿液流入腹腔。

　 2、间接暴力 （20%）：

　　常发生于骨盆骨折时，约占80%，有时多为复合伤，可合并发生其他脏器损伤，如交通事故，地震，车祸，高处坠落，辗压伤，战伤，工伤等，骨盆骨折时，骨折断端或游离骨片刺破膀胱，此时膀胱损伤多为腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部，亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器，血管损伤，骨盆粉碎骨折，有尿外渗，严重失血，休克等表现，也可有腹膜内，腹膜外膀胱破裂(混合型，复合伤)，伤势甚为重笃，如有1例患者，自拖拉机上摔下，造成耻骨支，坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外渗，经抢救，膀胱修补，尿外渗引流后，恢复顺利，痊愈出院，平时遇到膀胱损伤以间接暴力所致膀胱损伤为最多。

　 3、外伤（8%）：

　　火器，锐器损伤 多为战时，斗殴，常为开放型膀胱损伤，亦可并发其他脏器损伤。

　　4、医源性膀胱损伤（6%）：

　　由于近年对膀胱的检查，各种器械操作中膀胱镜，膀胱内碎石，经尿道膀胱内的各种操作及治疗，如电灼，电切等，均可致膀胱穿孔，大多因膀胱病变需行膀胱镜检查，有的适应证掌握不当，如有的膀胱容量太小，将膀胱镜送入时即可造成膀胱穿孔，行膀胱肿瘤电切时，切得过深或在观察不满意时，膀胱又处于膨胀时，膀胱壁较薄，施行电切时极易造成膀胱穿孔，如在顶部即可造成腹膜内膀胱穿孔，其他部位则成腹膜外膀胱破裂(穿孔)，膀胱内注入腐蚀剂，化学药物或硬化剂等均可使膀胱损伤，又如盆腔手术，妇科手术，产科手术，直肠手术，疝修补手术等均可致膀胱损伤，孕妇在分娩时，儿头已入盆腔，第2产程较长，有压迫膀胱时，常可致膀胱三角区，阴道壁，尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死，脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘，尤其是因滞产合并有尿潴留时，此时膀胱因膨胀壁较薄，更易受压造成缺血坏死形成瘘，此种“瘘”一般不在分娩后立即发生，而是在产后1周或更长时间发生。

　　产科手术不当如胎头吸引术，产钳术，碎胎，剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘，旧法接生时接生婆乱用剪刀，手，钩子等，损伤较为多见，剖宫产时，膀胱向下推离不够，子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出，子宫出血，在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁，如未能及时发现，日后感染坏死，亦可成膀胱阴道瘘，由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的，子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘，Raghavaiah(1975)报道子宫破裂的病例中，有22%合并膀胱损伤，其中14%为膀胱表层损伤，8%为膀胱全层损伤。

　　妇科手术引起膀胱损伤而成尿瘘的，约占全部尿瘘的5.4%(294/5465)，但由于妇科手术量的增多，而手术损伤膀胱的比例相对升高，如能及时发现进行修补，尿瘘的发生率相对降低，近年应用带针缝合针线，可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合，尿瘘的发生率会大大下降，在行阴道子宫切除术，阴道成形术，经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫，宫颈有致密粘连，分离时要格外小心，切勿损伤膀胱，近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的。

　　膀胱结石，盆腔感染，结肠癌，小肠癌，宫颈癌，阴道癌等及放射治疗，膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂，硬化剂，无水乙醇等均可致膀胱组织坏死，溃疡，穿透膀胱而致膀胱阴道瘘，膀胱结肠(小肠)瘘等。

　　自发性破裂 这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变，如结核，炎症，溃疡，憩室等，已有膀胱壁较薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹压，即使力量不甚大，也很易发生膀胱破裂，近年来有些人喝啤酒过量，有的短期内喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又处于沉醉状态，意识模糊，膀胱极度膨胀，稍有不慎即可致膀胱破裂，这种破裂几乎全是腹膜内型，酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱内可无原发病变。

　　膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤，膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜，肌肉，骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤，根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

　　(一)闭合性损伤

过度充盈或有病变(如肿瘤，溃疡，炎症，憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂，多见于猛击，踢伤，堕落或意外交通事故，当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱，酒醉是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤，任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄，膀胱结石或肿瘤，前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因，酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂，自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

　　(二)开放性损伤

主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤，一般而论，从臀部，会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。

　　(三)手术损伤

见于膀胱镜检，碎石，膀胱腔内B超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术，甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生，主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。

　　5、发病机制

　　作用于膀胱的原因可有多种多样，但从膀胱损伤的程度及与腹膜间的关系又可分成以下几种情况。

　　l、膀胱挫伤

约占膀胱损伤的50%～80%，外伤后，膀胱仅在黏膜层和肌层出现不同程度的挫伤，膀胱壁并未破裂，可出现血尿，但无尿外渗，一般不引起严重后果。

　　2、膀胱破裂

膀胱壁连续性遭到破坏，有尿外渗，并出现其相应症状，膀胱破裂按破裂口与腹膜位置关系，又可分为3类：

　　(1)腹膜外型膀胱破裂：

常为骨盆骨折合并症，破裂口多位于膀胱底部，尿液外渗进入盆腔，分布于膀胱周围。

　　(2)腹膜内型膀胱破裂：

多于膀胱充盈时在薄弱的膀胱顶部破裂，外渗尿液进入腹腔引起尿性腹膜炎。

　　(3)混合型膀胱破裂：

同时兼有以上两种类型，一般伤势严重，且常合并有其他多种脏器损伤。

　　膀胱损伤预防

具体根据原发病进行。常见原因多是外伤性的，如意外的事故、暴力殴打、锐器砍伤导致膀胱损伤，故应注意安全驾驶避免意外事故，冷静行事避免暴力冲突，避免创伤。

　膀胱损伤鉴别

1、尿道损伤

尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤病人可有休克，排尿困难，尿道出血。导尿不成功时两者鉴别有时困难。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤。骑跨伤常致球部尿道损伤。尿道口溢血，阴道或直肠双合诊检查，可触及前列腺向上移位，可与单纯膀胱损伤相鉴别。但尿道损伤同时合并膀胱损伤，有时需手术探查方能确诊。

　　2.急性腹膜炎

有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛。两者有相同之处。但急性腹膜炎无外伤史，多为继发，常由胃，十二指肠溃疡穿孔，急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起。一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，恶心、呕吐等胃肠道症状明显，体温及白细胞增高，没有排尿困难，没有尿外渗临床表现，导尿和/或膀胱造影可资鉴别。

　　3.盆腔腹膜炎

　　两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，排尿时腹痛加重。但该病多有急性盆腔器官炎病史，病人高烧、脉速、恶心、呕吐。白细胞总数和中性白细胞增高，血沉增快。阴道双合诊触痛明显，没有排尿困难，导尿或膀胱造影可资鉴别。

　　4.腹腔脏器损伤

主要为肝、脾破裂，表现为腹痛、出血性休克等危急症状。有明显的腹膜刺激症状和体征。无排尿困难和血尿症状。腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞。行导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断。

　　5.卵巢破裂

多见于14～30岁之间的女性，主要表现为剧烈下腹痛，下腹坠胀伴尿意及里急后重感。可出现腹膜刺激症状和体征。严重者可引起出血性休克。该病多发生于排卵期和排卵后，无停经史，无排尿困难、血尿及尿外渗表现。经导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

　　6.卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转

表现为突发性剧烈腹痛、局限性肌紧张等腹膜刺激症状和体征;与膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状相似。但卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转多由于体位改变或妊娠期子宫位置改变而引起，无外伤或手术史，无排尿困难、血尿或尿外渗表现。妇科检查可发现明显压痛、张力较大的肿块。经导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

　　膀胱损伤检查

血常规检查示白细胞增高;尿常规示红细胞满视野，尿潜血试验阳性。由于尿液吸收，血生化检查示尿素氮、肌酐值增高。

1、膀胱内注水试验

导尿时发现膀胱空虚或仅有少量血尿。经导尿管向膀胱内注入一定量的无菌生理盐水(100～150ml)，稍等片刻后再抽出;若抽出液体量明显少于或多于注入量，则提示有膀胱破裂可能。

　　2.膀胱造影

向膀胱内注入造影剂300～400ml，于前后位、斜位或排出造影剂时摄片，根据造影剂的外漏，可明确膀胱破裂诊断以及破裂的类型和程度。

　　3.膀胱镜检查

可明确膀胱挫伤的诊断。

　　4.B型超声检查

可以探测膀胱形状，如无膀胱破裂，可探测到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形态也会改变。如配合注水试验，可探测膀胱能否充盈以及液体流入何处，对膀胱损伤的类型也会有一定帮助。探测腹腔有“腹水”时，对腹膜内型膀胱破裂也有一定帮助。

　　5.腹腔穿刺抽液检查

患者有腹膜(水)炎体征或经上述膀胱造影疑有腹膜内型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹胀较显，穿刺应慎重，以免伤及肠管。穿刺取到液体时，可作常规检查，也可测定尿素氮含量(可与血、尿中尿素氮相比较，以判定是否尿液流入腹腔)。

　　6.计算机X线体层扫描(CT)检查

CT检查具有图像清晰、密度分辨力高的特点，对脑、胸、腹及盆腔各脏器的轮廓、结构及其损伤(病变)能清晰显示出来。对组织器官的形态、大小、部位与邻属关系等，能准确和立体的判断。尤其是复合伤时对多器官损伤能作出全面、及时的诊断。CT检查是一种安全、无创伤的检查。根据患者受伤情况可以选择检查部位，如怀疑肝、脾损伤的可扫描肝、脾部位。有尿路损伤的，可行肾、膀胱的检查。一般膀胱应在充盈时检查。如无尿，可插尿管注水检查或注入造影剂检查。可以观察膀胱形状，膀胱周围结构，有无尿外渗。CT检查可以区分组织结构密度，对尿外溢范围也可作出判断。一般仅有下腹部损伤，除行骨盆或腹部平片外，不作CT检查。如上述膀胱造影尚有疑虑，则可考虑行CT检查。

　　7.磁共振成像(MRI)检查

MRI提供的信息量不但大于医学影像学中的其他成像术，MRI没有X线辐射，参与成像的参数是人体组织中氢原子核的质子密度和质子的弛豫时间常数(T1、T2)，即质子的运动特征。MRI仍属于计算机成像，所有成像都是体层图像。MRI的优点是：①可以直接做出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面图像;②没有CT图像中所存在的伪影;③没有电离辐射，对机体无不良影响;④不须注射造影剂，即可使心腔和血管腔、尿路、神经系统等显影。对尿路而言，可以不注射造影剂，作MRI水成像检查，即可清楚显示似静脉尿路造影样的影像。如有尿外渗，血管损伤以及其他部位的损伤，特别是有脏器、血管、神经系损伤时，及时作出诊断。MRI是一种较好的检查方法。

　　8.导尿术

如无尿道损伤，导尿管可顺利放入膀胱，若病人不能排尿，而导出尿液为血尿，应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验，抽出量比注入量明显减少，表示有膀胱破裂。

　　9.排泄性泌尿系统造影

如疑有上尿道损伤，可考虑采用以了解肾脏输尿管情况。