小儿先天性甲状腺功能减低症

　　一、症状

　　主要特点是生长发育落后，智能低下和基础代谢率降低。

　 　1.新生儿及婴儿

大多数新生儿无甲低症状和体征，但仔细询问病史及体检常可发现可疑线索，如母怀孕时常感到胎动少、过期产、面部呈臃肿状、皮肤粗糙、生理性黄疸延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、体温低、便秘、前囟较大、后囟未闭、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。

　　2.幼儿和儿童期

多数先天性甲低常在出生后数月或1岁后因发育落后就诊，此时甲状腺素缺乏严重，症状典型。甲状腺素缺乏严重度和持续时间长短与症状严重程度密切相关。

　　(1)特殊面容：

头大、颈短、面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽、鼻梁宽平、唇厚舌大、舌外伸、毛发稀疏、表情淡漠、反应迟钝。

　　(2)神经系统功能障碍：

智能低下、记忆力、注意力均下降。运动发育障碍、行走延迟、常有听力下降、感觉迟钝、嗜睡、昏迷。

　　(3)生长发育迟缓：

身材矮小、表现躯体长、四肢短、骨龄发育落后。

　　(4)心血管功能低下：

脉搏微弱，心音低钝，心脏扩大，可伴心包积液，胸腔积液，心电图呈低电压，P-R延长，传导阻滞等。

　　(5)消化道功能紊乱：

纳呆，腹胀，便秘，大便干燥，胃酸减少。

　　(6)可有便秘

全身粘液性水肿状、心脏可扩大、可有心包积液。

　　(7)可有骨痛和肌肉酸痛

肌张力。

　　二、诊断

　　目前广泛开展的新生儿疾病筛查可以在先天性甲低出现症状、体征之前，但是血生化已经有改变时就做出早期诊断。

　　(1)典型的先天性甲低根据临床特殊表现，结合X线检查和血甲状腺激素测定可以确诊。

　　(2)新生儿甲低筛查采用干血滤纸片方法，在新生儿生后3天采集足跟毛细血管血测定TSH。必须指出，测定TSH进行新生儿疾病筛查，但下丘脑-垂体性甲低无法检出。

　　此外，无论采用何种筛查方法，由于实验技术的局限性、生理指标的变化和个体的差异，新生儿疾病筛查会出现一定百分比的假阴性，对甲低筛查阴性病例，如临床表现有甲低可疑，仍应提高警惕，作进一步详细检查。

　　一、发病原因

　　1、先天性甲状腺功能低下的主要病因

　　(1)甲状腺不发育或发育不全，可能与体内存在抑制甲状腺细胞生长的免疫球蛋白有关;

　　(2)其次为甲状腺素合成途径中酶缺陷(为常染色体隐性遗传病);

　　(3)促甲状腺激素缺陷与甲状腺或靶器官反应低下所致者少见，继发感染致甲状腺功能低下者增多。

　　2、先天性甲状腺功能减低主要包括

散发性先天性甲低和地方性先天性甲低。

　　1）散发性先天性甲低的病因：

　　(1)甲状腺发育异常;

　　(2)甲状腺激素合成障碍;

　　(3)母亲妊娠期应用抗甲状腺药物;

　　(4)垂体促甲状腺激素分泌不足;

　　(5) 甲状腺发育不全或者异位

　　2）地方性先天性甲低的病因：

　　(1) 主要发生在甲状腺肿流行地区，与缺碘有关

　　(2) 多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。

　　3、根据血清TSH浓度，先天性甲低可分为

　　1）TSH浓度增高

　　(1)原发性甲低;包括甲状腺缺如，发育不良，异常;甲状腺素合成障碍。

　　(2)暂时性甲低：包括孕母在服用抗甲状腺药物;未成熟儿等。

　　2）TSH浓度正常

　　(1)下丘脑、垂体性甲低。

　　(2)低甲状腺结合球蛋白。

　　(3)暂时性甲低，可见于未成熟儿、非甲状腺疾病等情况。

　　二、发病机制

　 　1.甲状腺的病理生理

胎儿甲状腺能摄取碘及碘化酪氨酸，耦联成三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)，并释放甲状腺激素(thyroid hormone)至血循环。根据时间推移，胎儿甲状腺病理生理可分为：

　　(1)妊娠第3周，胎儿甲状腺起始于前肠上皮细胞突起的甲状腺原始组织;

　　(2)妊娠第5周甲状舌导管萎缩，甲状腺从咽部向下移行;

　　(3)第7周甲状腺移至颈前正常位置;

　　(4)妊娠第10周起，胎儿脑垂体可测出TSH，妊娠18～20周脐血中可测到TSH;

　　(5)妊娠8～10周，甲状腺滤泡内出现胶状物，开始合成T4;

　　(6)妊娠20周时T4水平升高，但在20周前胎儿血清中TSH、T3、T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)水平均十分低，甚至测不出。胎盘不能通过TSH，很少通过甲状腺激素，说明胎儿的垂体-甲状腺轴与母体是彼此独立的;

　　(7)至妊娠中期，胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用，TSH分泌水平渐增高，一直持续至分娩。TSH在母体中整个孕期均无变化，羊水中TSH正常情况下测不出。由于胎儿血T4在TSH影响下渐渐升高，甲状腺素结合球蛋白(TBG)的浓度也同时升高。抗甲状腺药，包括放射性碘，可自由通过胎盘，所以患甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的母亲孕期接受抗甲状腺药治疗后娩出的新生儿可患甲状腺功能减低症合并甲状腺肿;

　　(8)新生儿TSH正常值逐日变化，生后不久，约30～90min，由于冷环境刺激，血中的TSH突然升高，于3～4天后降至正常，在TSH影响下，T3与T4在生后24～48h内亦升高。了解以上这些激素浓度的生理性变化，才能正确地估价新生儿期的甲状腺功能。

　　2.甲状腺激素的合成和分泌

　　(1)甲状腺激素的合成

通过碘在甲状腺中浓集、碘化物的氧化及酪氨酸的碘化和碘酪氨酸的耦联来合成甲状腺激素

　　(2)甲状腺激素的分泌

酪氨酸的碘化及T3、T4的合成，均是在球蛋白分子上进行的，此种球蛋白称为甲状腺球蛋白(TG)，经溶酶体的蛋白水解酶作用，释放出T3、T4和TG，透过滤泡细胞膜和血管壁进入血液，发挥生理效应。

　　甲状腺激素分泌入血后，绝大部分和血浆蛋白质结合，约75%的T4和TBG结合，约15%和甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)结合，约10%和白蛋白结合。T3有65%～70%与TBG结合，约8%与TBPA结合，其余与白蛋白结合。仅0.03% T4和0.3%T3呈游离状态。T3的活性比T4强3～4倍，机体所需的R约80%是T4经周围组织5′-脱碘酶的作用转化而来。

　　3.甲状腺激素的调节

下丘脑的神经分泌细胞产生的促甲状腺释放激素促使垂体产生促甲状腺激素(TSH)，TSH促使甲状腺产生并分泌T3、T4;但若血中T3、T4含量过高，反过来会抑制TRH、TSH的分泌。上述三者组成的反馈系统以保证机体的正常物质代谢和生理活动。

　　4.甲状腺激素的生理作用

甲状腺激素有产热、促进蛋白质、糖、脂肪、水盐等的代谢、对促进身体和大脑发育的作用。

　小儿先天性甲状腺功能减低症预防

　　1、政府应大力推行碘化食盐消灭地方性甲状腺肿、地方性克汀病等。

　　2、孕妇妊娠末3～4个月可加服碘化钾(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次2ml，多吃含碘食物。

小儿先天性甲状腺功能减低症鉴别诊断

　　小儿先天性甲状腺功能减低症应与21-三体综合征、软骨发育不全、先天性巨结肠、黏多糖病Ⅰ型、佝偻病相鉴别。

　 　1. 21-三体综合征

患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。常合并先天性心脏病，染色体为21三倍体，而甲状腺功能正常。

　　2.软骨发育不全

侏儒中最多见类型之一，是因软骨骨化障碍，主要表现四肢短，尤其上臂和股部，直立位时手指尖摸不到股骨大粗隆，头大，囟门大，额前突，鼻凹，常呈鸡胸和肋骨外翻，指短分开，腹膨隆，臀后翘，X线检查有全部长骨变短，增粗，密度增高，干骺端向两侧膨出。

　　3.先天性巨结肠

患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有脐疝，发育迟缓，但其面容、精神反应及哭声等均正常，本症常有误诊，将先天性甲低当作巨结肠手术。腹部立位平片多显示低位结肠梗阻，钡剂灌肠侧位片中可见典型痉挛肠段和扩张肠段，血T3，T4，TSH检查均正常。

　　4.黏多糖病Ⅰ型

本病属遗传性疾病，患儿出生时正常，不久出现症状，表现头大，鼻梁低平，舌、唇厚呈丑陋容貌，角膜混浊，毛发增多，肝脾增大，有脐疝，腹股沟斜疝，X线检查蝶鞍变浅，椎体前部呈楔状，肋骨呈飘带状，长骨骨骺增宽，掌骨、指骨短，智力落后，身材矮小。

　　5.佝偻病

患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。

小儿先天性甲状腺功能减低症检查

　 　1.新生儿筛查

我国1995年6月颁布的“母婴保健法”已将本病列入筛查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。

　　2.甲状腺释放激素(TRH)兴奋试验

对TSH不增高的甲低，可做TRH兴奋试验了解垂体的储备功能。给病人静脉注射TRH 7μg/kg，最大量不超过200μg，注射前和后15、30、60min分别取血测定TSH含量。正常注射TRH后几分钟内TSH升高，20～30min达到峰值，90min回到基础值。不出现反应峰时，应考虑垂体病变。TSH反应峰甚高或持续时间延长，提示下丘脑病变。

　　3.甲状腺核素显像(99mTc，123I)

可判断甲状腺位置，大小，发育情况及摄碘功能。甲状腺B超亦可了解甲状腺位置及大小。

　　4.骨龄测定

骨龄是发育成熟程度的良好指标，它可以通过X线摄片观察手腕、膝关节骨化中心和骨骺闭合情况来加以判断。患儿骨龄常明显落后于实际年龄。

　　5.甲状腺功能检查

TBG正常浓度为160～750nmol/L。血浆T3、T4受TBG影响较大，测定FT3，FT4能较好反映甲状腺功能。

　　6. 核素检查

采用静脉注射 99m_Tc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。