小儿帕套综合征

　　一、症状

　　帕套综合征多发畸形比爱德华兹综合征及唐氏三体综合征均严重，出现生长发育障碍、喂养困难、常常窒息，生活力差、智能迟钝、肌张力低下，常有呼吸暂停及运动性惊厥发作，伴有脑电图高峰性节律不齐改变。

　　帕套综合征的患儿临床表现多伴有一组先天畸形，如：低体质量，小头，前额倾斜，矢状缝和自门宽，全脑畸形或前脑畸形，顶枕部局部头皮缺损，前额毛细血管瘤，小眼畸形，虹膜裂隙，视网膜发育不良，眼距宽，低位畸形耳，中部唇裂和(或)愕裂，小领，婴儿期圆脸，颈短具皮赘，先天性心脏病(多数为室间隔缺损、动脉导管未闭或房间隔缺失)，肋骨薄或缺如，肾畸形，单一的脐动脉，胎儿血红蛋白持续存在，骨盆发育不良，尺侧(或排侧)多指(或趾)，超凸和窄的指甲，重叠屈曲的手指，摇椅足，且跟骨突出，通贯掌，掌远轴三射线;大趾胖弓或“5”型或胫箕，线型鱼际，除食指外为挠箕，尤以拇指为多，音调异常。隐梁;卵巢发育不良，双角子宫(女);癫痈，严重的智力障碍。脊柱裂，严重的唇愕裂、颈短具皮赘、先天性马蹄内翻足等多发畸形。临床表现还与Snigy-Lemil-Opitzsyndrome，Meckel-syndrome，和Pallister-Hallsyndrome有重叠。

　　帕套综合征的诊断主要依据细胞遗传学检查及临床特征的表现。

　　一、发病原因

　　帕套综合征为染色体畸变疾病，病因仍不清楚。

　　二、发病机制

　　通常发现13-三体综合征的孕母妊娠年龄分布存在25岁和38岁两个高峰，似乎后一个高峰与孕母的高龄密切相关。已知染色体数目异常可能是由于破坏了正常基因的平衡，出现不同程度的先天异常表现。三体可能与基因的剂量效应和(或)位置效应相关联。由于双亲之一的生殖细胞在减数分裂时染色体不分离，使其不能平均地分配到两个子细胞中去，出现了具有2条染色体的配子，这种配子与正常配子相结合时就产生了染色体数目异常子代，显带技术证明额外的染色体是D组13号染色体，即13号染色体三体综合征。

　　帕套综合征患儿同胞的再发风险文献报道为55%，额外的染色体主要源白母亲第1次减数分裂不分离，与母亲年龄偏大、卵子老化有关，而本例患儿母亲只有24周岁。现染色体病主要是在亲代生殖细胞发生过程中发生畸变所造成的，严重影响胎儿发育，因而往往导致宫内死亡。Patau综合征在新生儿的发生率为1/5一1/60。患儿常由于喂养困难和窒息导致生长障碍，45%的患儿在出生后1个月内死亡。50%可活至6个月，<5%的患儿可存活至5年以上。 Patau综合症的患儿有多发畸性，预后很差，多数在出生后即夭折，平均生存期不超过100d。患儿性别多为女性。

　　帕套综合征由于在活产婴儿中罕见且生存期太短，因此对额外13号染色体的起源了解较少。文献报告的Patau综合征额外的13号染色体主要源自母亲第一次减数分裂不分离，与母亲年龄偏大，卵子老化有关。极少数源自父亲第二次减数分裂不分离。独眼、管状为较罕见的多发畸形，属于13三体综合征，又名patau 综合征，其外观特征为眼距窄或独眼，单一眼眶在面中央，两眼球融合，视网膜变性，盲管状鼻位于眼眶之上，常合并多指及内脏畸形。高龄孕妇及罗氏易位携带者发病率增高，需进行产前断。

　　一、预防

　　13-三体综合征的病因仍不清楚，参照遗传病的有关预防措施：

　　1、禁止近亲结婚。

　　2、婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病。

　　3、携带者的检出 通过群体普查、家系调查及系谱分析、实验室检查等手段确定是否为遗传病，并确定遗传方式等。

　　4、遗传咨询

　　(1)遗传咨询对象：

　　①确诊为遗传性疾病的患者及其亲属。

　　②连续发生原因不明疾病的家庭。

　　③先天性原发性智能低下，怀疑与遗传有关者。

　　④平衡易位染色体或致病基因的携带者。

　　⑤原因不明反复流产的妇女。

　　⑥性发育异常者。

　　⑦具有遗传性疾病家族史而拟结婚与生育者。

　　(2)遗传咨询的主要目标：

　　①对患者本人：

　　A、确定疾病的诊断、发病原因、遗传方式、治疗及预后，并进一步分析患者的致病基因或染色体异常是新突变引起的还是上代遗传的。

　　B、减轻患者身体和精神上的痛苦及不安心理。

　　C、对于未发病的患者给予及早注意，并给予必要的处理。

　　②对于双亲及亲属：

　　A、检出家族中携带者及隐性病例。

　　B、判断家庭某一成员的发病风险。

　　C、对有生育遗传病子女风险的夫妇，帮助他们科学地，并根据计划生育的规定，考虑生育计划。

　　(3)小儿疾病的遗传估计：

　　①对小儿所患疾病既要区别是宫内环境因素、分娩损伤及缺氧缺血致病还是遗传因素致病。因此要了解患儿双亲的有关病史(如服用药物、工作性质等等)、母亲的妊娠史、患儿出生史等以除外各种理化、生物因素对胚胎及胎儿的损害。

　　②询问家族史及分析家谱是遗传咨询的基本方法之一。

　　③根据临床表现，结合有关实验室检查，做出明确的诊断。如为染色体异常性疾病必须结合核型分析才可确定。

　　(4)明确各遗传病的遗传特点：对于指导生育具有重大意义。

　　5、产前诊断 产前诊断或宫内诊断，是预防性优生学的一项重要措施。

　　所用产前诊断技术有：①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查。

　　通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。

　　一、鉴别

　　帕套综合征应与其他染色体畸变疾病相鉴别，如21-三体、18-三体、19-三体综合征，做细胞染色体检查可助鉴别。

　　21-三体综合征：也叫Down综合征，是最常见的常染色体病，其染色体异常在21三体，主要核型为三体型，少数为易位型或嵌合型。表型特征有智力低下、伸舌、鼻梁低平、眼裂上斜、小耳、小颌、枕平、内眦敖皮、颈短及肌张力减低等，常伴有先天性心脏发育缺陷。患者急性淋巴性和粒细胞性白血病的发生率增高。发病率随母龄增长而增高

　　18-三体综合征：也叫Edwards综合征，染色体异常为18三体。发病率约1：3500-8000新生儿。但在某些地区或季节明显增高，达到1：450-800。患儿中女性：男性比为4：1。

　　临床表现：患儿出生时体重低，平均仅2243g，发育如早产儿，吸吮差，反应弱，头面部和手足有严重畸形(图2-19)，头长而枕部凸出，面圆，眼距宽，有内赘眦皮，眼球小，角膜混浊，鼻梁细长，嘴小，耳位低，耳廓畸形(动物样耳)，小颌(micrognathia)，颈短，有多余的皮肤，全身骨骼肌发育异常，胸骨短，骨盆狭窄，脐疝或腹股沟疝，腹直肌分离等。手的畸形非常典型：紧握拳，拇指横盖于其它指上，其它手指互相叠盖，指甲发育不全，手指弓形纹过多，约1/3患者为通贯掌。下肢最突出的是“摇椅底足”，拇趾短，向背侧屈起。外生殖器畸形比较常见的有隐睾或大阴唇和阴蒂发育不良等。95%的病例有先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这是死亡的重要原因。肾畸形，肾盂积水也很常见。患儿智力有明显缺陷，但因存活时间很短，多数难以测量。

　　一、产前诊断

　　1、孕妇血清筛查，早孕或中孕母亲外周血清标志物(PAPP – A、AFP、p- HCG、I.cE3)指标，加上孕妇年龄、体重及孕周等参数，联合计算，对高风险孕妇进行产前诊断，有可能能够发现13 –三体综合征。

　　2、孕早、中期B超检查，可显示胎儿肢端和面部结构异常，同时生长发育受限。

　　3、绒毛取样、羊膜腔穿刺取羊水细胞、脐血管穿刺取脐静脉血，进行G显带染色体核型分析、多态性标记分析、13染色体拷贝数定量分析或问期核FISH分析。

　　二、实验室检查

　　1、外周血淋巴细胞染色体核型分析：主要可见3种类型核型：

　　(1)13-三体型(标准型)：为13号染色体不分离而产生，约占80%。

　　(2)易位型：约占15%，主要由D组染色体易位，13号染色体与13～15号染色体之间的易位，例如t(13q;14q)。

　　(3)嵌合型：占5%左右，13-三体与正常染色体嵌合，染色体组核型为47XX(或XY)+13/46XX(或XY)。

　　2、羊水细胞染色体检查：羊水细胞染色体检查是13-三体综合征产前诊断的一种有效方法，但终止妊娠必须在孕中期。核型分析类同外周血淋巴细胞染色体检查。

　　3、荧光原位杂交：通过13-三体综合征核心区特异性探针，可以检测13号染色体数目和结构异常。应用已定位的探针进行FISH杂交，结合Q显带方法检测13号染色体数目和结构异常，大大提高了准确性。

　　4、胎儿血红蛋白检测：患儿常有胎儿型血红蛋白持续过久现象。血细胞形态检查可见中性多核粒细胞有无蒂或有蒂的突起，呈镰刀状。

　　5、可常规做X线片、超声、心电图、脑电图等检查，患儿常可发现先天性心脏病；脑电图异常改变，高峰性节律不齐改变；X线检查六指(趾)畸形；其他影像学检查发现消化道、泌尿道各种畸形。