小儿继发性腹膜炎

　　小儿继发性腹膜炎症状诊断

       一、症状

　　(1)腹痛：这是腹膜炎最主要的症状，疼痛的程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性，深呼吸，咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故病儿不愿变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延至全腹，但仍以原发病变部位较为显著。

　　(2)恶心，呕吐：此为早期出现的常见症状，开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物，由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。

　　(3)发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高，体弱的病儿，体温不一定随病情加重而升高，脉搏通常随体温的升高而加快，如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

　　(4)感染中毒：当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热，大汗，口干，脉快，呼吸浅促等全身中毒表现，后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥，呼吸急促，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，休克及酸中毒，若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

　　2.腹部体征

　　(1)视诊：表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。

　　(2)触诊：压痛，反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著，腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一，突发而剧烈的刺激，如胃酸和胆汁所致的化学性刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”，但幼儿或极度虚弱的病儿，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。

　　(3)叩诊：当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助，腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音，胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失，腹腔内积液多时，可以叩出移动性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。

　　(4)听诊：常发现肠鸣音减弱或消失。

　　(5)直肠指诊：如果直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。

　　二、诊断

　　根据病史，临床特点和实验室，辅助检查有助于诊断，腹部压痛的定位有助于确定是否为局限性腹膜炎(如未穿孔的阑尾炎，耶尔森菌肠系膜淋巴结炎)或弥漫性腹膜炎;腹壁红斑常见于坏死性小肠结肠炎合并腹膜炎;发热通常是原发性腹膜炎初期和主要的症状，与肠道相关的腹膜炎中发热是继发性表现，而与透析相关的腹膜炎患儿中，大约1/3才有发热。

　　小儿继发性腹膜炎疾病病因

   一、发病原因：

　　1、蔓延性腹膜炎：

　　如急性阑尾炎或其他器官化脓灶的蔓延。

　　2、穿孔性腹膜炎：

　　如消化道溃疡穿孔、急性化脓性胆囊炎穿孔肠伤寒穿孔、外伤性肠穿孔等。

　　3、坏死性腹膜炎：

　　继发于绞窄性肠梗阻坏死等。最常见的病原菌是大肠埃希菌或混合多重感染。

　　4、另外还有与透析相关的腹膜炎：

　　腹膜导管主要用于肾功能衰竭的腹膜透析。常可用以代替血液透析，但其感染率常较高，透析过程中可使病人的蛋白丢失(包括免疫球蛋白和补体)导致机体防御功能受损，透析液的低pH值也能抑制机体的免疫系统。

　　细菌可在置入导管时进入腹腔或通过透析液、导管尖端穿破肠壁将细菌带入，引起腹膜感染常见细菌较单一，多为金黄色葡萄球菌，其次为革兰阴性大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、支原体或真菌等。

　　二、发病机制：

　　继发性腹膜炎的病理变化常因感染的来源和方式、病原菌的毒力和数量、患儿的免疫力不同而有明显的差异健康搜索。腹膜受细菌、胆汁或胃肠道内容物的刺激后即发生充血、水肿、渗出由于中性白细胞增多、组织坏死、细菌和纤维蛋白的凝固渗液转为混浊化脓，围绕原发病灶形成粘连。

　　腹膜炎发生后根据原发病灶处理情况和腹膜感染的严重程度，发展为局限性或弥漫性腹膜炎。

　　前者趋于自愈或围绕原发病灶形成局限性脓肿;

　　后者如治疗不利则感染更加扩散，中毒加重，有时发展成脓毒败血症弥漫性腹膜炎可以导致死亡。

　　小儿继发性腹膜炎预防

       一、预防：

　　1、对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。

　　2、预防外伤以及尽早诊断和治疗急性阑尾炎，能够预防继发性腹膜炎的发生。

　　3、任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作。

　　4、肠道手术前应给予抗菌药物口服和采用适宜的处理导管技术，可减少和降低腹膜透析相关腹膜炎的发生。

　　5、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

　　6、做好随访：防止病情恶化。

　　7、增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。

　　二、治疗前：

　　应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。

　　小儿继发性腹膜炎鉴别诊断

应与以下病症相鉴别：

　　一、肺炎、胸膜炎：

　　1、相同处：

　　都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。出现呼吸急促、脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。

　　2、鉴别处：

　　详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可做出判断。

　　二、急性胃肠炎、痢疾：

　　痢疾：

　　为急性肠道传染病之一。临床以发热、腹痛、里急后重、大便脓血为主要症状。若感染疫毒，发病急剧，伴突然高热，神昏、惊厥者，为疫毒痢。痢疾初起，先见腹痛，继而下痢，日夜数次至数十次不等。多发于夏秋季节，由湿热之邪，内伤脾胃，致脾失健运，胃失消导，更挟积滞，酝酿肠道而成。

　　1、相同处：

　　也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热及腹部压痛等，易误认为腹膜炎。

　　2、鉴别处：

　　饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。

　　三、急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等：

　　糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：

　　是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。

　　尿毒症：

　　实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠，酸碱平衡失常等，还有肾脏的内分泌功能如：生出肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素、等，肾脏的衰竭随着病情进展代谢失常引起的毒害。

　　1、相同处：

　　均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状。

　　2、鉴别处：

　　无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，亦能鉴别。

　　四、急性肠梗阻：

　　肠梗阻是自空肠起点至直肠之间任何一段肠管的肠内容物运行受阻。表现为受阻部位以上的肠管扩张、肠内容物积存和蠕动功能紊乱，出现腹痛、腹胀、呕吐、不能排气和排便等症状。

　　1、相同处：

　　如梗阻不解除，肠壁水肿瘀血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现肠鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。

　　2、鉴别处：

　　多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。

　　除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。

　　5.急性胰腺炎 水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染;在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义。

　　6.其他 如泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。

　　小儿继发性腹膜炎检查

可行以下检查以明确诊断：

　　一、周围血象：

　　1、一般情况：

　　白细胞计数及中性粒细胞比例皆有显著增高。

　　2、病情严重或机体反应低下时：

　　白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或核左移及中毒颗粒出现。

　　二、血生化检查：

　　可发现酸中毒与电解质紊乱。

　　三、尿检：

　　可出现蛋白与管型、尿醋酮可呈阳性。

　　四、腹腔穿刺：

　　腹腔渗液培养常可得致病的病原菌。

　　五、腹部X线检查：

　　可见肠腔普遍胀气，并有多个小气液面等肠麻痹征象。

　　胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。这在诊断上具有重要意义。

　　影像学检查可通过X线或在腹腔镜下观察，X线片发现游离气体，多为胃肠道穿孔。

　　六、钡灌肠：

　　X线钡灌肠可见结肠空瘪、小肠有液面。对诊断阑尾炎和肠套叠有助，但如等钡剂通过破孔漏到已经感染的腹腔，能使感染加重。

　　七、超声和CT：

　　不仅有助于检查肠道外腹腔内液体和气体，而且能发觉原发疾病，如阑尾炎或肠套叠。

　　八、叩诊：

　　当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助。

　　腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。

　　九、听诊：

　　常发现肠鸣音减弱或消失。

　　十、直肠指诊：

　　如果直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。