真菌性肠炎

　　一、症状

　　1.念珠菌肠炎

最常见，好发于儿童，尤其是营养不良或严重衰竭的婴儿。主要表现为腹泻，大便每天10～20次，呈水样或豆腐渣样，泡沫比较多且呈黄绿色，可伴有腹胀、低热，甚至呕吐，但腹痛少见。粪标本碘涂片可见大量出芽酵母和菌丝，培养多为白色念珠菌。患儿常伴有鹅口疮。有基础疾病的患者则往往于发病前有应用广谱抗生素史。免疫缺陷患者易发展为播散性念珠菌病。如按一般细菌性肠炎治疗，症状反而加剧，腹泻呈迁延性经过，常数月不愈，且愈后易复发。

　　2.曲菌肠炎

好发于有基础疾病的体力劳动者，多为烟曲菌所致。由于烟曲菌并非肠道正常菌群，故感染是外源性的，往往继发于肺曲菌病。曲菌有侵犯血管之倾向，菌丝可穿入血管壁导致血栓形成。曲菌肠炎的临床表现以腹痛和血便为主，可引起消化道大出血，而腹泻常不典型，也缺乏念珠菌肠炎的迁延性经过，侵犯血管后易发展为播散性曲菌病。

　　3.毛霉菌肠炎 因摄入被真菌孢子污染的食物所致，好发于营养不良的儿童或有胃肠道慢性疾病的患者。临床表现由于受累部位和感染程度的不同而差异较大。其特点是血管栓塞后引起黏膜溃疡甚至穿孔的表现，多伴有胃的感染和胃溃疡。可出现腹痛、腹泻、呕血和黑便，或肠穿孔导致腹膜炎，或侵入胃肠血管导致血行播散，病情发展快，病死率高。

　　4.组织胞浆菌肠炎

具有地方流行性，多见于艾滋病患者或儿童，因吸入或摄入来自污染土壤中的孢子所致。临床经过酷似局限性肠炎或溃疡性结肠炎。起病缓慢，有发热、消化不良、腹泻、黑便、腹痛，有时呕吐。常伴有肺部感染灶，但以肠炎为主要表现。

　　5.副球孢子菌肠炎

继发于肺部感染灶或经血行播散而感染。本病亦具有地方流行性。主要见于巴西中部高原，经常接触土壤的人群较易患此病。病变多在回盲部，引起有脓肿形成的溃疡性肉芽肿。病原菌可通过淋巴播散至局部淋巴结、肝、脾。主要症状是腹痛，右下腹可触及肿块，伴腹泻、呕吐，往往由于出现腹水和腹腔淋巴结肿大而易误诊为结核或肿瘤。

　　6.地丝菌肠炎

地丝菌和念珠菌相似，是一种内源性条件致病菌。地丝菌肠炎多见于有免疫缺陷的慢性病患者和应用免疫抑制药、抗生素或糖皮质激素者。症状有腹痛、腹泻、脓血便或黏液便，与痢疾相似，但脓血便中可查到大量地丝菌和长方形关节孢子。患者多伴有口腔地丝菌病，类似鹅口疮。

　　二、诊断标准

　　真菌性肠炎的诊断比较困难，临床病例多数被漏诊或误诊，有些直到尸检时才被发现。一是由于临床症状一般不严重，缺乏特征性表现，少数甚至无明显腹泻，如曲菌肠炎;二是由于实验室检查中具确诊意义的项目不多，有些项目又难以推广应用。因此，真菌性肠炎的诊断需要运用多种方法，结合临床经验作综合分析。

　　1.临床诊断

组织胞浆菌和副球孢子菌肠炎具有地方流行性，患者多为流行区居民或曾去流行区旅行。条件致病性真菌在正常情况下不致病，只有当人体免疫功能低下时才引起发病，如念珠菌、曲菌。若临床表现不能用细菌性或病毒性感染来解释，抗生素治疗反而使症状加剧，腹泻迁延不愈，同时还存在与免疫功能低下有关的基础疾病或其他诱因如广谱抗生素和免疫抑制药的应用等，应考虑真菌性肠炎的可能，及时作粪标本病原学检查或肠镜活检。对腹泻伴有鹅口疮的患者更不可忽视，必要时应用抗真菌药做诊断性治疗。

　　2.病原学诊断

包括真菌形态学检查和真菌培养。若粪标本直接镜检发现大量菌丝和孢子，并排除污染因素可确诊为真菌性肠炎。仅有少量孢子则可能为正常带菌，意义不大。真菌培养需连续3次阳性并为同一菌种，结合临床方可确诊。对于双相型真菌，需分别在25℃和37℃条件下培养并染色镜检。以鉴定真菌形态，或进一步做动物接种试验以鉴定真菌的致病性。

　　3.病理学诊断

通过临床诊断和病原学诊断仍不能确诊的患者，肠镜活检是最后手段。在病理切片中找到菌丝和孢子，是真菌感染的直接证据，且曲菌、毛霉菌等真菌感染的病理变化又颇具特征，有诊断意义。肠活检结果还可经动物接种试验出现类似病理改变，来加以证实。

　　4.免疫学诊断

以检测真菌循环抗原最具诊断意义，但往往因交叉反应而不能确定菌种。试验阳性提示曾经感染，适用于流行病学调查，对急性感染的诊断价值不大。特异性检测则常常由于患者伴有免疫功能低下而出现假阴性，应用范围有限。

　　一、病因

　　引起真菌性肠炎的病原主要是念珠菌，其次是曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌、副球孢子菌和地丝菌等。偶见球孢子菌、马尔尼菲青真菌和新型隐球菌。

　　念珠菌广泛存在于自然界，也是人体正常菌群之一，为条件致病性真菌中的主要一属，共有150余种。其中以白念珠菌和热带念珠菌最常见，且致病性较强。念珠菌为双相型真菌，酵母体呈卵圆形或圆形，带有单个芽生孢子，直径2.5～5µm，可相互连接形成假菌丝，菌丝体长为5～10µm，可见成串的孢子。在培养基上24h可形成较大的顶端厚壁孢子，而在含血清沙保培养基上37℃ 1～3h可见芽管形成。念珠菌胞壁上所含甘露糖蛋白是血清学诊断的靶抗原。

　　曲菌属于子囊菌亚门，有性孢子为子囊孢子，无性孢子为分生孢子，但有些种单营无性生殖。曲菌共有132个种和18个亚种。致病菌主要是烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等10种。病灶中的曲菌孢子大小约3～4µm，形状不整，密集成群。曲菌菌丝长短不一，多呈杆状，有分隔，直径较孢子稍大，菌丝呈锐角分支，并有多根菌丝朝同一方向反复分支的倾向，排列呈放射状或珊瑚状。

　　毛霉菌属于接合菌亚门，有性孢子为接合孢子，无性孢子为孢子囊孢子。菌丝不分隔，较粗大，壁厚具有折光性。约为曲菌菌丝的2～3倍，呈直角分支，可见膨大细胞及弯曲菌丝;孢子囊柄直接由菌丝长出。致病菌以毛霉科中的根霉属、毛霉属、犁头霉属等3类最为常见，特别是根霉属中的少根根霉和米根霉，常侵犯胃肠道。

　　组织胞浆菌有荚膜组织胞浆菌和非洲组织胞浆菌之分，属不全菌亚门，为双相型真菌。在组织内和37℃培养基中呈酵母型。直径2～4µm;在室温下生长缓慢，为白色菌丝集落，有典型的齿轮状大分生孢子。菌丝分隔，传染性很强。

　　副球孢子菌亦为双相型，在自然环境中或在25℃沙保培养基上呈菌丝相生长，菌落小，镜下可见宽1～2µm有分隔的分支菌丝，在菌丝两侧有圆形或卵圆形、约3～6µm大小的侧生小分生孢子。在组织内或在37℃血琼脂上呈酵母相生长，形成大的卵圆形或球形酵母体，直径10～60µm，周围环绕多个芽生孢子，小者1～2µm，大者10～30µm。

　　地丝菌为酵母样真菌，属于不全菌亚门，丛梗孢科，地霉属。粪等标本直接涂片经10%氢氧化钾溶液处理后，镜下可见细的分隔菌丝，以及长方形关节孢子，约4μm×8µm大小，革兰染色阳性，两个关节孢子之间无间隙，有时关节孢子一角有芽管生出。偶见圆形孢子，胞壁增厚。

　　真菌性肠炎的发病诱因包括：

　　1.广谱抗生素的应用引起肠道菌群失调。

　　2.糖皮质激素、免疫抑制药、肿瘤化疗或放疗等导致机体免疫功能受损。

　　3.存在某些基础疾病如慢性肝病、糖尿病、AIDS等。

　　4.肠道营养不良和手术创伤。

　　二、发病机制

　　真菌感染的发病机制较复杂，尚未完全清楚。感染的发生是病原菌与人体相互作用的结果。

　　1.机体方面

免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能受损，吞噬细胞的数量减少，趋化性丧失，杀菌力下降等，是真菌性肠炎发病的主要因素。条件致病性真菌感染的一个特点，就是常发生在有基础疾病的患者，这些患者的共同之处就是免疫功能低下。

　　2.菌体方面

如白念珠菌细胞壁含甘露糖，能加强其黏附力，且白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与酵母体相比，不易被巨噬细胞吞噬。又如荚膜组织胞浆菌被巨噬细胞吞噬后，不易被杀死，可在巨噬细胞内繁殖，导致感染播散。而曲菌内毒素和溶蛋白酶(类胰蛋白酶)则可导致感染灶周围组织坏死。此外，一次摄入的真菌数量亦可成为感染发生的决定因素。如Krause曾给健康人口服1012CFU(菌落形成单位)的白念珠菌，数小时后发生肠道感染，随后出现念珠菌菌血症。

　　3.医源性因素

如应用广谱抗生素导致肠道菌群失调，条件致病性真菌过度生长，或肠道手术增加了感染机会。

　　真菌性肠炎之病理变化，主要见于真菌侵袭肠壁各层。毛霉菌、曲菌和少数由白色念珠菌所致的肠炎，而且还可侵犯浆膜下层及肠系膜的小动脉和小静脉，破坏管壁引起真菌性脉管炎和真菌性血栓的形成。这些病变在毛霉菌感染时尤为突出。本病有时还可由两种真菌混合感染，如白色念珠菌合并毛霉菌，或白色念珠菌合并曲菌感染。因此病理检查时，最好同时结合真菌培养，对病原菌进行分离鉴定，有利于诊断。而真菌感染所引起的肉芽肿和纤维性病灶，在真菌性肠炎中则少见。显微镜下所见：肠黏膜有局灶性坏死及溃疡形成。溃疡有的表浅，有的深达黏膜下层，有的表面有假膜形成。假膜有大量的真菌、纤维蛋白、坏死组织及少量炎性细胞组成。肠壁各层，尤其是黏膜下层呈充血、水肿及炎性细胞浸润。炎性细胞多少不一，以中性粒细胞为主，并有单核细胞和淋巴细胞。有时可见到脓肿。

真菌性肠炎预防

　　1.避免诱因

首先必须控制广谱抗生素的应用，避免通用，减少长期应用，确因病情需要难免长期应用者应间隔一定阶段加用抗真菌药物，以防肠道菌群失调导致条件致病性真菌过度生长。其他如对慢性病患者加强营养，提高机体抵抗力;慎用糖皮质激素和免疫抑制药;保护免疫功能低下患者口腔和肠道黏膜生理屏障的完整，减少创伤等均有助于防止真菌性肠炎的发生。

　　2.防止真菌污染，治疗原发病灶

恶性肿瘤和血液病病房应保持通风良好和干燥，防止真菌滋生，增加外源性感染的机会。对于艾滋病和其他免疫功能抑制患者，及时发现和治疗鹅口疮及其他部位的真菌感染，以免继发真菌性肠炎。对于行静脉营养的患者，以及接受血管导管检查和手术的患者，严格执行无菌操作，防止真菌性医院内感染。

　　3.药物预防

　对于艾滋病患者、肠道手术和器官移植术患者等高危人群，可予短期足量或长期小剂量预防用药。

　　(1)血液病和恶性肿瘤患者：

制霉菌素每天200万U口服，连用5～7天，可每月应用1次。

　　(2)艾滋病患者：

氟康唑或伊曲康唑每天100～200mg口服，每月应用5～7天，或两性霉菌素B每周100mg口服加制霉菌素悬液漱口，3次/d，长期坚持。

　　(3)器官移植和肠道手术患者：

制霉菌素50万U，3次/d，口服，或氟康唑每天200mg口服，于术前3天和术后7天连用。

　　(4)低体重新生儿或早产儿：

氟康唑12.5mg/kg口服。连服4～8周，可预防新生儿念珠菌肠炎。

　　(5)预防复发：

真菌性肠炎尤其是副球孢子菌肠炎治疗后容易复发，在艾滋病患者和其他伴有免疫功能低下的慢性病患者更是如此。预防可用两性霉素B 50mg，每周1次静脉滴注，或伊曲康唑200mg，1次/d，口服，用药期间每月常规查肝功能1～2次，注意药物的毒副作用。

真菌性肠炎鉴别

　　1.真菌性肠炎与常见腹泻病的鉴别

　细菌性痢疾是最常见的肠道传染病之一，地丝菌肠炎不易与之鉴别。局限性肠炎和溃疡性结肠炎则容易与组织胞浆菌肠炎混淆。

　　(1)霍乱：

大流行现已少见，多为局部暴发流行。患者有剧烈吐泻，吐泻物呈米泔水样或黄水样，无腹痛，不发热，常迅速出现严重脱水和微循环衰竭。吐泻物直接镜检可见大量呈鱼群样运动的弧菌。

　　(2)细菌性痢疾：

终年均有发病，多见于夏秋季。主要病变是结肠的化脓性炎症。患者呕吐少，常有发热，腹泻伴腹痛、里急后重，左下腹压痛。大便混有脓血，镜检可见红细胞、脓细胞和巨噬细胞，培养有痢疾杆菌生长。

　　(3)阿米巴痢疾：

以散发为主。患者常隐匿起病，腹泻轻重不一，毒血症少，腹痛与里急后重不明显，与真菌性肠炎颇为相似。但粪便与脓血不混合，典型者呈果酱样，腥臭，镜检以红细胞为主，可见吞噬红细胞的阿米巴滋养体和夏科-雷登结晶。乙状结肠镜检见肠黏膜散在溃疡，边缘整齐，充血隆起，溃疡间黏膜正常。溃疡涂片或活检可见滋养体。

　　(4)伤寒与副伤寒：

副伤寒丙可呈胃肠炎型发作，但病程短，预后好，多在3～5天内恢复。伤寒与副伤寒甲、乙以高热、全身毒血症症状为主，可伴有腹痛，但腹泻少。血或骨髓培养有伤寒或副伤寒杆菌生长即可确诊。

　　(5)局限性肠炎：

或称Crohn病，通常病史漫长，有明显发作与缓解交替出现的现象。X线钡餐显示病变以回肠末端为主，有边缘不全的线条状阴影，病变呈节段分布，间以扩张的肠曲，即所谓脱漏征。

　　(6)溃疡性结肠炎：

临床表现为反复发作的腹泻、脓血便，可伴有发热。病变以乙状结肠、直肠最为严重，或累及整个结肠。肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血。粪培养无致病菌生长。晚期病例X线钡餐显示结肠袋消失，肠管呈铅管样变化。

　　(7)难辨梭状芽孢杆菌性肠炎：

两者均常出现于应用抗生素治疗之后，难辨梭状芽孢杆菌多引起假膜性肠炎，其特征是结肠黏膜深处坏死性炎症，出现渗出性斑或形成大片假膜。病原学检测可以鉴别。

　　(8)其他腹泻：

过敏性腹泻有进食鱼虾或接触变应原史，既往有类似药物性腹泻有服用泻药史;酶缺乏性腹泻有遗传病家族史。通过详细询问病史，结合粪病原学检查，均不难鉴别。

　　值得注意的是，对于细菌性肠炎和病毒性肠炎，通常以粪标本中找到病原体为主要鉴别依据。而对于真菌性肠炎，即使粪培养有真菌生长，仍难以确诊，因为粪标本很容易被真菌污染，而且，有些真菌属于肠道正常菌群。

　　2.不同类型真菌性肠炎之间的鉴别

　组织胞浆菌和副球孢子菌肠炎为地方性流行病，在我国少见，鉴别意义不大。

　　一、检查

　　1.病原学检查

由于真菌广泛分布于自然界，甚至空气中也常有孢子飞扬，采集粪标本和检查操作中，应尽可能减少污染，标本要新鲜。有些真菌传染性很强如荚膜组织胞浆菌，应注意安全防护，以免造成实验室人员感染。

　　(1)直接镜检标本：

以10%氢氧化钾或生理盐水制片，高倍镜下发现大量菌丝和孢子有诊断意义。对于双相型真菌，仅查到孢子可能是正常带菌。真菌性肠炎的6种常见病原多数情况下直接镜检即可鉴定，但孢子、菌丝和其他背景物质有时相互混淆，不易辨认。

　　①菌丝和孢子：菌丝粗细一致，除毛霉菌外均有分隔，可见不同角度的分支，细胞质均匀，内含大小不等的颗粒。孢子多为圆形或卵圆形，多数大小一致，边缘整齐，可见细胞构造。

　　②细胞壁：在氢氧化钾溶液处理的标本中，细胞壁常变宽，连接成弧状，类似菌丝，但无菌丝的构造。

　　③石棉体：比菌丝更细，不分节，无菌丝颗粒。

　　④植物纤维：未消化的食物残渣，边缘不整，无分支。

　　⑤脂细胞：圆形，构造模糊，无细胞壁。

　　⑥磷脂小球：大小不一，形状不整，无细胞构造。

　　⑦氢氧化钾结晶：雪花样或珊瑚状，边缘呈锯齿形，折光性强。

　　⑧小水疱：圆形，透亮，无细胞构造。

　　(2)染色镜检常用的染色方法：

　　①革兰染色：适用于念珠菌，孢子、菌丝染成蓝色，但着色不均。

　　②过碘酸锡夫染色(PA5)：真菌孢子、菌丝均染成红色。

　　③丫啶橙染色：荧光显微镜下真菌孢子呈亮绿色。

　　④吉姆萨染色和瑞特染色：适用于荚膜组织胞浆菌，染色前用甲醇固定，油镜下菌体染成红色，较小一端有出芽，菌体周围有一圈荚膜样结构，为此菌的细胞壁。通常菌体位于巨噬细胞或单核细胞内，少数位于细胞外。

　　⑤乳酸酚棉蓝染色：适用于各种真菌培养涂片，菌体染成蓝色。

　　(3)真菌培养：

粪标本直接镜检通常不容易确定菌种，需参考粪培养结果，观察菌落形态，再挑取菌落染色后镜检。常用沙保培养基和血琼脂培养基。对于双相型真菌还需在不同温度下(25℃或37℃)分别培养，以便观察其形态改变。

　　①大培养：

是鉴别真菌的主要方法之一，可观察菌落的生长情况。根据菌落的生长速度、形态、色泽等，初步判别菌种。

　　A.试管斜面：用白金环刺破琼脂平面，分3点将标本接种于试管斜面培养基上。此法不易污染，但菌落较小。

　　B.培养皿：分3点将标本接种于平皿培养基中央，倒置后放恒温箱中培养，每3天观察1次菌落生长情况。

　　②小培养：

将大培养中生长较好的菌落接种在玻片培养基上。培养1～3天后，在显微镜下观察菌体的特征。

　　A.点片法：先将少许培养基成形于载玻片中央，再将菌种接种于培养基边缘。覆以盖玻片，置于有U形管的玻璃平皿中，培养后于不同时间取出镜下观察或染色镜检。

　　B.压片法：将菌种接种在试管斜面或平皿培养基上，覆一盖玻片，以便菌体向盖玻片上生长，然后于适当时间取出置于载玻片上镜检。

　　2.组织病理学检查

　有些真菌属于人肠道内正常菌群，如白念珠菌。且真菌污染问题广泛存在，所以粪标本病原学检查的诊断价值有限，有时需结合肠镜活检结果综合判断。

　　(1)曲菌感染的病理变化：

具有诊断意义，包括：

　　①炎症：急性渗出性炎症。

　　②溃疡形成：由于曲菌侵犯血管，引起血管破坏，出现血栓和组织坏死;溃疡大小不一，形态各异，可深达肌层，底面粗糙不平，有脓性渗出。

　　③肉芽肿：由上皮细胞和巨噬细胞组成，伴有中性粒细胞、淋巴细胞或浆细胞浸润。

　　④化脓性改变：黏膜下小脓肿形成，大量中性粒细胞浸润，其中可见菌丝。

　　(2)病理切片中发现真菌孢子和菌丝;

是侵袭性肠炎的直接证据，有肯定的诊断意义。染色方法包括：

　　①过碘酸锡夫染色：真菌呈红色。

　　②乌洛托品银染色：真菌呈黑色。

　　③丫啶橙荧光染色：真菌呈黄色或红色荧光。

　　3.免疫学检查

　　(1)真菌菌素皮肤试验：

用念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、副球孢子菌等真菌的菌素或菌苗，按不同的稀释比例做皮肤过敏试验，48h后出现直径大于5mm硬结或红斑为阳性，对于诊断临床症状不典型的患者，有参考价值。

　　(2)血清抗原检测：

病原真菌被人体吞噬细胞等处理降解后，细胞壁和细胞浆抗原游离于血循环中，未被清除者可经酶免疫法(EIA)、间接血凝试验、免疫印迹法等检测。加热休克蛋白属于真菌胞浆抗原。Walsh等对肿瘤并发侵袭型念珠菌病，于发病后24h内检测有50%阳性，特异性高达96%。又如用ElA法检测曲菌肠炎患者血清中的细胞壁抗原和能与刀豆素A结合的相关抗原，有早期诊断价值，定量检测抗原水平达100μg/ml时，可对真菌培养阴性者做出确诊。

　　(3)血清抗体检测：

补体结合试验对诊断组织胞浆菌肠炎有一定价值，可参考皮肤试验结果综合判断以排除假阳性。间接荧光素标记抗体定量试验可用于诊断念珠菌肠炎。此外，尚有对流免疫电泳、乳胶凝集试验、ELA等常用方法，以后者最为敏感。但对于艾滋病等伴有免疫功能抑制的患者，抗体检测容易出现假阴性。

　　(4)猬集反应(cumping reaction)：

念珠菌病患者血清内有一种猬集因子和抑制猬集现象的干扰物，前者可抑制由念珠菌在试管中的活力。血清猬集反应在正常人普遍存在，但感染念珠菌后，由于干扰物增多，猬集现象被抑制。

　　4.动物接种试验

对于粪标本真菌培养的菌落，其致病性如何，可进一步通过动物接种加以鉴定。

　　(1)接种方法：

刮取培养基上的菌落，研碎，加生理盐水稍加震荡，滤去菌丝，制成孢子混悬液，浓度为108/ml左右，注入动物体内。根据动物的大小及接种途径，剂量0.2～1.0ml不等，可反复多次接种以加强对动物的致病性。

　　(2)动物的选择与接种途径：

因菌种不同，对动物的感染性也不同，应选择适当的动物和不同的接种途径：

　　①白念珠菌：选用兔静脉注射或小鼠腹腔注射。

　　②曲菌：选用兔、小鸡静脉或腹腔注射。

　　③毛霉菌：选用兔静脉注射。

　　④组织胞浆菌：菌液加5%胃黏液素，选用大鼠或小鼠腹腔注射。

　　⑤副球孢子菌：选用豚鼠睾丸内注射。

　　⑥地丝菌：对动物不致病。

　　(3)动物解剖：

解剖前将动物放入5%苯酚溶液中消毒，然后在无菌条件下检查相应组织、器官的病理改变，并取病灶材料作直接涂片和真菌培养。解剖后的动物尸体应火化，不可土埋，以免致病真菌扩散。

　　利用气相色谱法测定血清中真菌代谢产物或分解产物浓度，对诊断侵袭型真菌性肠炎有一定参考价值。如念珠菌胞壁上的甘露聚糖经水解后产生甘露糖，其血清浓度在念珠菌菌血症常大于800µg/ml，念珠菌肠炎在600～800µg/ml之间，正常人低于600 µg/ml。现代分子生物学技术飞速发展也为深部真菌病的诊断开辟了新的途径。核配探针杂交和PCR技术，可测定真菌的特异性基因片段，敏感、快速，目前国内外均已开展。如Buchman等报道，念珠菌羊毛固醇去甲基酶的编码基因，为真菌特异性基因片段，通过PCR法检测可用于临床诊断深部真菌病。