小儿食物变态反应

　　小儿食物变态反应症状诊断

一、症状

　　临床表现的严重程度，与食物中变应原性的强弱和宿主的易感性有关。

　　1.IgE介导的食物变态反应 临床症状出现较快，可在进食后几分钟到1～2h。有时极微量就可引起十分严重的过敏症状。就症状出现的次序而言，最早出现的常是皮肤、黏膜症状。呼吸道症状如哮喘出现较晚或不出现，但严重者常伴呼吸道症状，食物诱发的哮喘在婴儿比较多见，除吸入所致者外，一般均合并其他过敏症状。年长儿和成人食物虽可诱发多种过敏症状包括休克在内，但诱发哮喘的不多见。食物一般不引起变应性鼻炎，变应性鼻炎作为食物变态反应的惟一症状更是十分罕见。

　　变应性嗜酸粒细胞性胃肠病：其特点为胃或小肠壁有EOS浸润，常有外周血EOS增多。EOS浸润累及胃或小肠的黏膜、肌层和(或)浆膜。患者常表现饭后恶心和呕吐、腹痛、间歇性腹泻，幼婴有生长发育停滞。肌层浸润导致胃和小肠变厚和僵硬，临床可出现阻塞征象。浆膜下层浸润一般表现为EOS性腹水。本病的致病机制不明。其中部分患者在进食某种食物后症状加重，涉及Ⅰ型变态反应，患者十二指肠液中和血清中IgE升高，多伴特应性疾病，对多种食物和吸入物皮肤点刺试验阳性。可继发缺铁性贫血和低白蛋白血症。本病常累及6～18个月的婴儿。诊断基于胃肠活检，特征性的EOS增多。黏膜型患者常有特应性症状，血清总IgE升高，多种变应原皮试和RAST、呈阳性反应，外周血EOS增多，贫血等。排除过敏食物要多达12周症状才会消失，肠组织才会恢复正常。

　　婴儿肠绞痛：表现为婴儿阵发性烦躁不安，极度痛苦喊叫，腿蜷缩，腹膨胀，排气多，一般于生后2～4周发病，到3～4个月痊愈。诊断依靠排除攻击排除试验。

　　口腔(黏膜)变态反应综合征(oral allergy syndrome，OAS)：患者在进食某种或几种水果或蔬菜几分钟后，口咽部如唇、舌、上腭和喉发痒和肿胀，少数患儿出现全身过敏症状。多发生于花粉症患者或提示以后可能发生花粉症。这是花粉和水果或蔬菜间出现了交叉反应性之故。

　　2.非IgE(即IgM、IgG或几种抗体联合)介导的食物变态反应 Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型免疫病理均可涉及，但直接的证据很少，人们相信有些食物不良反应涉及非IgE的免疫机制。涉及Ⅱ型者如牛奶诱发的血小板减少;涉及Ⅲ型和Ⅳ型者，如疱疹样皮炎、麸质致敏肠病、牛奶诱发肠出血、食物诱发小肠结肠炎综合征、食物诱发吸收不良综合征等。还可引起过敏性肺炎、支气管哮喘、过敏性皮炎、接触性皮炎、过敏性紫癜等。

　　食物变态反应的诊断，首先根据详细的病史、皮肤试验或RAST的结果判定。如果疑为IgE介导，应排除有关食物，必要时做盲攻击，但病史中有过严重过敏反应者或诊断明确者不做。疑为非IgE介导的食物所致胃肠道疾病，其诊断在攻击前和攻击后需做活检，无条件时应做食物的排除和攻击试验。根据病史和(或)皮肤试验疑为IgE介导的疾病或食物诱发的小肠结肠炎，应排除可疑食物1～2周。其他胃肠变态反应疾病排除可疑食物可长达12周。如果症状未改善，则不大可能是食物变态反应。不能仅根据皮肤试验或RAST做出Ⅰ型食物变态反应的诊断。许多患者据此被误诊为某种食物所致的食物变态反应，而避免了他们不该禁食的食物。因此病史和食物的盲攻击对病因的诊断很重要。

　　小儿食物变态反应疾病病因

一、发病原因

1.食物诱发过敏的途径

诱发小儿过敏的途径有五：胃肠道食入、呼吸道吸入、皮肤接触或注射、通过人乳和胎盘进入。

　　2.食物变应原

食物变应原指的是能引起免疫反应的食物抗原分子。几乎所有食物变应原都是蛋白质，大多数为水溶性糖蛋白，分子量10万～60万。每种食物蛋白质可能含几种不同的变应原。食物变应原有如下几个特点：

　　(1)任何食物可诱发变态反应：但小儿常见的食物变应原为牛奶、鸡蛋、大豆，其中牛奶和鸡蛋是幼儿最常见的强变应原。致敏食物也因各地区饮食习惯不同而异。花生既是小儿也是成人常见的变应原，海味食物不是小儿的主要变应原，坚果诱发的过敏在小儿比较少见。虽然任何食物可以致敏，但约90%的过敏反应是由少数食物引起，如牛奶、鸡蛋、花生和小麦。

　　(2)食物中仅部分成分具变应原性：以牛奶和鸡蛋为例，牛奶至少有5种具变应原性，其中以酪蛋白、乙种乳球蛋白(β-lactoglobulin，β-LC)变应原性最强。鸡蛋中蛋黄具相当少的变应原，蛋清中的卵白蛋白和卵类黏蛋白为鸡蛋中最常见的变应原。

　　(3)食物变应原性的可变性：加热可使大多数食物的变应原性减低。胃的酸度增加和消化酶的存在可减少食物的变应原性。

　　(4)食物间存在交叉反应性：不同的蛋白质可有共同的抗原决定簇，使变应原具交叉反应性。如至少50%牛奶过敏者也对山羊奶过敏。对鸡蛋过敏者可能对其他鸟类的蛋也过敏。交叉反应不存在于牛奶和牛肉之间，也不存在于鸡蛋和鸡肉之间。植物的交叉反应性比动物明显。如对大豆过敏者也可能对豆科植物的其他成员如扁豆、苜蓿等过敏。患者对花粉过敏也会对水果和蔬菜有反应，如对桦树花粉过敏者也对苹果、榛子、桃、杏、樱桃、胡萝卜等有反应。对艾蒿过敏者也对伞形酮类蔬菜如芹菜、茴香和胡萝卜有反应。

　　(5)对食物的中间代谢产物过敏：十分少见，患者多在进食后2～3h出现症状。

　　3.遗传因素

食物变态反应与遗传基因有关。父母中一方有食物过敏史者，其子女的患病率为30%，双亲均患本病者，则子女患病率高达60%。

　　4.解剖因素

人体胃肠道的非特异性和特异性黏膜屏障系统可以限制完整的蛋白质抗原侵入，而进入肠道的食物抗原与分泌型IgA(SIgA)结合，形成抗原抗体复合物，限制了肠道对食物抗原的吸收，从而直接或间接地减轻对食物蛋白的免疫反应。小儿消化道黏膜柔嫩、血管通透性高，消化道屏障功能差，各种食物过敏原易通过肠黏膜入血，引起变态反应。3个月以下的婴儿IgA水平较低，黏膜固有层产生SIgA的浆细胞数较少。当消化、吸收过程及黏膜免疫异常时，均造成各种食物的过敏原易通过肠黏膜入血而发生过敏性胃肠炎。

　　5.其他因素

消化道炎症是肠道过敏症发病率增高的原因之一。这是由于消化道炎症致胃肠黏膜损伤，增加了胃肠黏膜的通透性，使过多的食物抗原被吸收，而发生变态反应。

　　二、发病机制

　　致敏抗原激活肠固有膜的IgE浆细胞，产生大量的IgE抗体，并与肥大细胞结合，固定在这些细胞的表面。当食物中的致敏原再次进入体内，与胃肠黏膜肥大细胞表面的IgE相结合，使肥大细胞激活、脱颗粒，释放一系列参与过敏反应的炎症介质，使血管通透性增加，引起Ⅰ型变态反应。部分抗原物质也可选择性地与浆细胞IgG、IgM、IgA或T细胞结合，形成免疫复合物，从而引起局部或(和)全身性的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应。而年龄、食物的消化过程、胃肠道的通透性、食物抗原的结构、遗传因素等可影响食物过敏反应的发生。食物变态反应在生后最初几年最常见，大多数患儿到了2～3岁就对该食物产生耐受，症状随之消失。IgE介导者可能持续时间较长。开始的严重性与以后临床症状消失与否无关。但由于避食食物变应原不彻底，特别是十几岁的儿童，致使其敏感性持续存在。

　　小儿食物变态反应预防

一、预防

　　有患特应性疾病高度危险的小儿(指父母一方或双方患特应性疾病)，特别是生后最初3～6个月，鼓励人乳喂养。还应记住许多食物变态反应的婴儿后来发生了其他特应性疾病。因此遇有变态反应家族史的婴儿，医师要将这种可能性告诉父母，劝告他们不要吸烟，不要在室内养动物，保持室内环境清洁卫生。

　　小儿食物变态反应鉴别诊断

一、鉴别

　　食物过敏引起的症状具有多样性和非特异性，应与非变态反应所引起的消化道和全身性疾病鉴别，如各种原因引起的消化不良、胆石症、炎症性肠病、乳糜泻等。

　　进食某些食物后引起的不良反应，不能都认为是食物过敏。现引用1984年美国过敏和免疫学会提出的关于食物异常反应的概念如下。

　　1.食物异常反应(abnormal reaction of food) 食物异常反应是一个总的概念，适用于由摄入的食物和(或)食物添加剂引起的所有异常反应，包括人体对食物成分或添加剂引起的免疫反应(IgE介导和非IgE介导的免疫反应)及非免疫性副反应，如食物不耐受，中毒性、代谢性、药理性和特异体质的反应，以及精神心理因素所引起的异常反应等。

　　2.食物不耐受(food intolerance) 食物不耐受是指食物和(或)添加剂引起的异常生理反应，是由食物或添加剂引起的非免疫反应(如中毒性、药理性、代谢性、感染性反应及其他非免疫因素所致的异常反应)，它与食物异常反应的主要区别是不涉及免疫反应，但可由非免疫因素引起的肥大细胞释放炎症介质参与。

　　3.食物中毒(food toxicity/poisoning) 食物中毒是由于进食被毒物污染或本身具有毒性的食物和(或)食物添加剂，在效应部位积累到一定量而产生的全身性疾病，可分为细菌性和非细菌性食物中毒两大类。毒物可来自污染的微生物与食物本身(如河豚、生鱼胆等)，也可源于其他化学物质(如砷、汞、有机磷农药等)。此异常反应一般无免疫因素参与。

　　4.药理样食物反应(pharmacologic food reaction) 药理样食物反应指食物及其衍生物和(或)食物添加剂中含有内源性药理作用样物质(如咖啡因、组胺等)，摄入机体达到一定量后，产生的某种药物所具有的药理作用及表现。

　　5.假性食物过敏(food pseudo-allergy) 假性食物过敏多指由于精神及心理因素引起的食物异常反应，其临床表现类似食物过敏，但不涉及免疫机制介导的化学介质的释放。

　　6.食物过敏(food allergy/hypersensitivity) 食物过敏是指部分人群由食物或食物添加剂引起的免疫反应。进食少量有关食物即可诱发，与食物和(或)食物添加剂的生理作用无关，涉及免疫机制引起的化学介质的释放。

　　食物中毒、药理样副作用和食物不耐受等一般不涉及机体的免疫反应，与食物的过敏反应不同，临床上应注意区分，尤其应避免将食物过敏反应误诊为食物的毒副作用或食物不耐受。

　　小儿食物变态反应检查

一、检查

1.非特异实验室检查

多数病例血生化及三大常规检查无异常发现，少数外周血有嗜酸粒细胞轻度增多，低色素性贫血，大便潜血试验和Charat-Leyden结晶体阳性。血清总IgE增高。消化内镜检查可正常或非特异性胃肠黏膜出血、水肿。这些均不能作为食物过敏的确诊依据。

　　2.特异性检查

　　(1)食物变应原的皮肤试验(skin test of food antigen)：根据抗原与结合在肥大细胞表面上相应的IgE结合，刺激肥大细胞脱颗粒而引起相应的临床表现，是初步筛选过敏性食物的主要方法，可在15～20min提供多种食物的皮试结果。在实施该试验前应注意以下几点：

　　①应严格控制激发食物的数量。

　　②激发前2周禁食可疑食物。

　　③激发前1周停用抗过敏药物，其他治疗维持最低水平。

　　④采用标准记分法进行判断。

　　⑤皮肤点刺试验偶有诱发全身过敏反应的风险，应在具有抢救设备条件下进行。

　　3岁以上的儿童皮肤试验阴性，一般可排除该食物过敏，阳性一般提示该食物过敏，但也存在一定的假阳性。3岁以下儿童皮试较困难，假阴性的可能性较大。

　　(2)食物排除法(elimination of diet)：病人首先在1～2周内进食普通或基础饮食，目的是清除消化道内原有的食物，使食物变态反应的所有症状消失，为清除期。然后进入食物激发期，每隔2～3天加入一种食物，直到激发出症状。对激发试验阳性的食物可重复试验一次，以明确致敏食物。食物排除法阳性，只能提示食物过敏，并不能完全证实之，因不能排除其他食物异常反应，故应进行其他试验综合判定。该试验费时、麻烦，但无需特殊仪器和试验条件，适合于门诊进行。

　　(3)放射变应原吸附试验(radio allergosorbent test，RAST)：是利用已知的食物抗原检测患者血清中有无相应的IgE抗体。该方法准确性高，假阳性率低，不受患者用药的影响，但费用昂贵，且不能同时检测多种抗原。

　　(4)食物与安慰剂对照的双盲试验(the double-blind placebo controlled food challenge，DBPCFC)：也称为食物激发试验(food provocative test)，是诊断某种特殊食物引起过敏的标准指标。在食物激发试验前1周和激发期间，患者应严格避免接触和食用被测试的食物和可疑的过敏食物。激发试验时，口服经伪装过的小剂量可疑过敏食物(或安慰剂)，每隔30～60min剂量加倍。观察以下指标： ①恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道及胃肠道外症状。

　　②试验前与试验后6～8h内，周围血的中性粒细胞增多超过3.5×109/L。

　　③出现血便或大便潜血试验阳性。

　　④在大便黏液中有白细胞。

　　⑤Hansel染色后，粪便中有嗜酸粒细胞碎片形成的Charact-Leyden晶体。

　　以上指标有3项阳性可确诊，2项持续阳性为疑诊，需进一步观察。如果没有激发出症状，食物总量已增加至8g(干重)或平时进食量，可排除速发型过敏反应。可用正常食物量进一步试验迟发型反应。

　　3.放射诊断

X线检查有特殊的重要价值，包括胸部透视、摄片、胃肠造影等，对某些变态反应病有重要的诊断意义。此外，X线检查有助于鉴别其他非变态反应性疾病和排除并发症。近代影像诊断包括：B超、CT、磁共振等，必要时亦应用于变态反应病的辅助诊断。

　　4.药剂诊断

对于某些变态反应病，在经过各种检查不能确认的情况下，亦可以采用某些对变态反应有良效的药物，如肾上腺素、β2受体兴奋药、各种抗组织胺药物、各种肾上腺皮质激素类药物等，进行试探性治疗。如经过用药疗效卓著，则可以从侧面引证变态反应病的诊断。但在进行这种试探性药剂诊断时，必须全面考虑病情，排除所试用药物对病人的禁忌情况和可能产生的副作用。