小儿库欣综合征

　　一、症状

　　1.脂代谢障碍 进行性向心性肥胖，呈满月脸，下颌、颈、背部腹部脂肪堆积，四肢相对消瘦，由于背颈部皮下脂肪堆积，表现为“水牛背”。

　　2.蛋白代谢障碍 蛋白分解增多、肌肉萎缩、肌力减低、皮肤弹性纤维断裂，在下腹部、臀部和大腿等处可见典型紫纹，毛细血管变脆等。

　　3.电解质紊乱 使水钠潴留，可见低钾血症、高血压，严重者并发左心室肥大、心力衰竭等。

　　4. 糖代谢障碍：表现为血糖升高，糖耐量降低。

　　5.生长障碍 患儿生长缓慢或停滞，身高较矮。但若伴有男性化时，生长可超过同龄正常儿童身高。

　　6. 神经精神障碍：病人易出现不同程度的激动，烦躁，失眠，抑郁，妄想等神经精神的改变

　　7.性器官改变 如肾上腺雄激素增多时男孩表现阴茎增大，睾丸正常，假性性早熟，女性可出现阴蒂增大，另外有多毛、痤疮、声音低沉、阴毛、腋毛，甚至乳房发育等症状。

　　8.其他症状 肢痛，有时可有骨折，X线表现普遍骨质疏松。可使红细胞增加，有多血症。由于雄激素增多，可见多毛和痤疮。患儿抵抗力下降、学习成绩下降、记忆力减退等经常继发感染，特别是皮肤真菌感染。

　　二、诊断

　　必须根据典型临床症状和体征加上实验室和辅助检查才可确诊。

　　一、发病原因

　　1、 库欣病多由垂体腺瘤或小癌肿引起ACTH和皮质醇分泌增多。

　　2、 库欣综合征是由双侧肾上腺皮质增生、腺瘤和癌瘤引起，ACTH分泌受到抑制。此病儿童最常见于肾上腺皮质癌，其次为腺瘤，亦有皮质增生者。有些非垂体性肿瘤可产生包括ACTH的各种多肽分泌增加，双侧肾上腺皮质增生，称异源性ACTH综合征。

　　3、 医源性皮质醇症　长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见。这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原。

　　4、 双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。

　　二、发病机制

　　由于肾上腺皮质醇类激素分泌过多，造成多种物质代谢紊乱引起临床症候群，如皮质醇、激素等。

　　1、皮质醇：皮质醇动员脂肪使三酰甘油分解为甘油和游离脂肪酸，同时又阻碍葡萄糖进入脂肪细胞抑制脂肪合成。皮质醇使胰岛素分泌，可促进脂肪合成。体内各部分蛋白质、脂肪组织对皮质激素有不同敏感性，出现向心性肥胖。

　　大量皮质醇作用促进蛋白质分解，抑制组织对氨基酸的摄取和合成蛋白质。并发骨质脱钙及骨质疏松，影响儿童骨骼生长发育。皮质醇还拮抗胰岛素对糖代谢的作用。减少组织对葡萄糖的利用，血糖增高，可导致类固醇性糖尿病。

　　2、 激素：肾上腺皮质激素中的盐皮质激素有去氧皮质酮(DOCA)和皮质酮，亦可分泌增加，引起体内钠水潴留，钾、氯排出增多。血压升高的原因可能是皮质醇加强去甲肾上腺素对小动脉的作用，并有体内钠水潴留。

　　患者血浆肾素活性增高，产生血管紧张素Ⅱ引起血压升高。此种病人对感染的抵抗明显减弱，皮肤和全身感染常见，是由于皮质醇使抗体免疫功能减低，抗体形成受阻。

　　皮质醇增多症多由垂体腺瘤引起肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤使皮质醇分泌过量所致，早期发现确诊本病，根据不同病因，早期给以治疗，临床应重视医源性库欣综合征的预防，各种疾病采用大量糖皮质激素治疗时，应设计合理治疗方案，病情缓解时应逐渐合理减少药量。

　　一、鉴别诊断

　　皮质醇增多症应与单纯性肥胖相鉴别。

　　(1)单纯性肥胖患者通常体形匀称身高在均值以上，体重逐渐增长，病史中通常有超热卡饮食摄取、活动量少的不合理饮食和生活制度;皮质醇增多症患儿多数有生长障碍，身材较矮。小剂量地塞米松抑制试验可使单纯肥胖症患儿尿17-羟或皮质醇排量降至正常水平有助鉴别。

　　(2)少数单纯性肥胖儿童也可发现高血压、水牛背、皮肤紫纹等体征，甚至24h尿皮质醇排泄量亦增高，与早期皮质醇增多症很难鉴别，鉴别困难时需要反复检查和随访。

　　1.24h尿游离皮质醇和17-羟皮质类固醇 二项指标均增高，经体表面积纠正后仍然高。单纯性肥胖儿童此值亦高，但纠正后不高。

　　2.血液检验

　　(1)血清皮质醇浓度 昼夜节律失调，正常情况下，早晨血浆皮质醇浓度应高于晚上;如果节律失调，晚上分泌比早上高或相近时，有助诊断。

　　(2)血浆ACTH测定 垂体病或异位性ACTH综合征时明显升高。6h静脉注入ACTH刺激试验，可使库欣病和肾上腺腺瘤病人血浆皮质醇进一步升高，而在肾上腺癌，异位性ACTH综合征以及医源性库欣综合征时，皮质醇不增加。

　　3.地塞米松抑制试验

　　(1)过夜地塞米松试验：即夜11∶00服地塞米松1mg，若血浆皮质醇仍高而未被抑制，同时尿游离皮质醇亦增高，库欣综合征诊断可成立。

　　(2)小剂量地塞米松抑制试验：如过夜地塞米松抑制试验皮质醇分泌受到抑制，可进行此试验。服用2mg/d(0.5mg每6小时1次，共2天)的地塞米松。若仍未被抑制，提示皮质醇增多症的诊断。

　　(3)大剂量地塞米松抑制试验：即口服8mg/d(2mg每6小时1次，共2天)的地塞米松。主要用于鉴别皮质醇增多症的病因。如大剂量地塞米松仍不能抑制则为肾上腺腺瘤或癌可能性大。若被抑制可能为肾上腺皮质增生症。

　　4.X线检查

　　(1)脊柱片可见骨质疏松，四肢骨片可见皮下脂肪量增多，偶见有病理性骨折。腕骨片观察骨龄，显示骨龄增速，骨皮质普遍疏松。蝶鞍可显示增大。

　　(2) 腹部平片和静脉肾盂造影：可见有无肾脏移位，肾上腺钙化等，必要时腹部肾上腺血管造影可确定肿瘤部位。

　　5.腹部肾上腺B型超声波检查 可有助于肿瘤的定位及大小诊断。

　　6.CT等检查 腹部CT，肾上腺部位CT扫描可确定肿瘤部位及形态大小。摄取X线蝶鞍或头部CT可检查垂体病变。

　　7.核磁共振图像 可以鉴别肿瘤或增生，癌症时可见较大肿瘤。用核素标记胆固醇的肾上腺扫描，两侧放射性相仿提示增生，一侧放射线浓集，一侧很少或完全无放射性提示肿瘤。

　　8.其他化验检查 血生化可见高钠，低钾性碱中毒。白细胞可增多，嗜酸细胞减少。