小儿糖尿病肾病

　　小儿糖尿病肾病症状诊断

一、症状：

　　1、临床表现

　　根据上海市儿童糖尿病发病率调查，发病年龄最小为8个月，10-14岁发病率较高，女性多于男性。糖尿病引发的糖尿病肾病主要的表现为：

　　(1)、蛋白尿：蛋白尿是糖尿病肾病的第一个临床表现。开始为间断性，后转为持续性。用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。

　　(2)、水肿：由于大量的蛋白尿而造成水肿，出现表明已发展至糖尿病肾病后期。多伴有肾小球滤过下降等肾功能减退的临床表现，多数预后不良。

　　(3)、高血压：该症状出现较晚。糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系。水钠潴留也是高血压的因素之一。高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。

　　2、从糖尿病进展至肾病，一般分为5个阶段：

　　(1)、功能改变期：早期肾脏体积增大并有高滤过、高灌注，此期重点是控制血糖。

　　(2)、结构变化期：患病2～5年时，肾脏结构开始改变，剧烈运动后出现蛋白尿。

　　(3)、早期肾病：糖尿病者患病5～15年时，30%～40%的患者会进展成早期肾病，蛋白尿加重，肾功能开始减退。

　　(4)、糖尿病肾病期：糖尿病者患病10～30年时，出现大量蛋白尿，水肿和高血压，肾功能恶化。

　　(5)、尿毒症期：肾的终末期阶段(简称ESRD)，需透析或肾移植才能维持生命。

　　二、诊断：

　　糖尿病肾病的诊断主要根据患者的糖尿病史和尿蛋白的增加，因此，在诊断上应首先排除其他原因引起的蛋白尿，如尿路感染、肾小球肾炎、酮症酸中毒、心衰等。

　　1、早期糖尿病肾病，常规尿蛋白检查正常时，早期糖尿病肾病尿白蛋白排泄率增高。诊断早期糖尿病肾病的标准是6个月内3次尿白蛋白排泄率检查，每次间隔1个月以上，其中2次尿白蛋白排泄率在20～200µg/min。早期糖尿病肾病患者10年内大约80%的概率会发展成为临床期糖尿病肾病。肾小管损害的灵敏指标是尿转铁蛋白增高和视黄醇结合蛋白，能反映早期肾小管的损害。在糖尿病患者，当尿白蛋白排泄率正常时，尿转铁蛋白和尿视黄醇结合蛋白排泄较正常人增多，因此可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。

　　2、尿蛋白，临床诊断糖尿病肾病的主要依据。如果患有小儿糖尿病且病程较长，尿常规检查发现蛋白阳性，排除致病因素如尿路感染、肾小球肾炎、酮症酸中毒、心衰等，基本上可以诊断为糖尿病肾病，若合并有糖尿病视网膜病变(糖尿病的视网膜病变与肾病变同属微血管病变，常同时发生)病人已有糖尿病视网膜病变，可确立诊断。在糖尿病肾病的发展进程中，糖尿病视网膜病变已是一个较晚期的阶段，处于这一阶段的患者的肾小球滤过率以较为恒定的速度下降，在较短的时间内将发展成为肾功能不全，而这一过程往往是不可逆的。因此，早期糖尿病肾病的诊断和治疗很重要。

　　小儿糖尿病肾病疾病病因

一、病因

　　遗传易感性及高血糖(环境因素)被认为是糖尿病肾病发生的启动因素(即病因)，它们之间的相互作用导致糖尿病肾病的发生与发展。高血脂、高血压等其他环境因素也可致病。高血糖是较其他因素更为重要的原因。

　　1、遗传易感性，

近年来研究发现糖尿病肾病多有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多。无论是在1-DM或2-DM患者，如果并发糖尿病肾病，他的兄弟姐妹患糖尿病后糖尿病肾病的发生率明显增高。即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35%最终发展为终末期糖尿病肾病。即使严格控制血糖使其接近正常，现在已经证明可改善或预防糖尿病肾病，但亦不能完全防止糖尿病肾病的发生与发展。目前已经有线索提示糖尿病肾病具有遗传易感性。

　　(1)、易感模式，目前推测的易感模式有3种。

　　①、主要基因效应(major gene effect)，是指由于某一种主要基因多态性(或突变)与血糖控制不良之间相互作用而引发糖尿病肾病。

　　②、平均基因效应(moderate gene effects)，是指由于多种基因多态性(或突变)共同作用与血糖控制不良相互作用而发生糖尿病肾病。这几种等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用。这些等位基因的作用所产生的总体效应如何，则要看它们在人群中出现的频率：若在人群的出现频率相类似，则说明它们每个所产生的作用较平均;如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应，而其它的等位基因则产生微小基因效应。

　　③、多基因效应(polygenic effects)或微小基因效应(minor gene effects)，是指由于许多基因多态性(或突变)共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用。

　　(2)、易感基因，目前已有许多学者寻找易感基因，而且发现了几个可能的候选基因，但尚未得出一致的结论。多数研究均证明糖尿病肾病患者血管紧张素Ⅱ1型受体(angiotensinⅡtype-1 receptor，AT1R)的基因多态性(或突变)频率要显著高于无合并的糖尿病肾病的患者，因此认为血管紧张素Ⅱ1型受体基因多态性(或突变)可能发挥主要基因效应。有人利用TDT(传播不平衡实验(transmission disequilibrium test，TDT))方法来研究AGT及ACE基因多态性(或突变)与DN的关系，发现它们与DN有关，认为可能发挥微小基因效应。在2-DM，对一个大型的Pima印第安人家族研究发现糖尿病肾病患者AT1R基因多态性(或突变)频率显著高于无合并DN的患者，认为它可能发挥主要基因效应，但是在其他人群研究没有发现一致的结果。另外，对AGT、ACE、激肽及心房钠尿肽醛糖还原酶等基因多态性(或突变)频率与DN关系的研究也还没有得出一致的结论。由于2-DM并发糖尿病肾病患者的父母不少已离世，因此利用TDT进行家族研究较困难，故也不能确定这些基因是否是发挥微小基因效应。

　　2、除了与遗传有关外，

高血糖也是非常重要的因素。大量研究均显示严格控制血糖可显著降低糖尿病肾病的发生率。但是高血糖如何导致糖尿病肾病的尚未完全明确。但是许多研究显示，高血糖可激活肾脏中许多局部内分泌激素(或细胞因子)，目前的研究发现这些物质与糖尿病肾病的发生发展有着密切关系。DN的发生机制还包括血液流变学异常、红细胞带氧功能障碍、山梨醇旁路亢进等因素，不过这些因素多少与肾脏局部内分泌激素(或细胞因子)有关。

　　(1)、肾素血管紧张素系统(renin angiotensin system，RAS)，研究发现糖尿病大鼠肾组织中(angiotensinⅡ，ATⅡ) 肾素血管紧张素水平明显增高，肾组织中AT1R表达亦明显增加。而且临床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展。

　　(2)、肾脏局部生长因子：研究发现多种肾脏局部生长因子均与DN的发生、发展密切相关，如胰岛素样生长因子、血小板源生长因子及转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)等，它们均可刺激肾系膜细胞增殖、系膜外基质沉积增加。其中TGF-β1研究较多，有研究显示DM大鼠肾组织中TGF-β1表达明显增加，重要的是应用ACE抑制剂后又可明显下降。因此，认为其在DN发病中可能起着关键性作用。

　　(3)、内皮素(endothelin，ET)，ET具有收缩血管作用，其中以ET1作用最强。目前已知它可刺激肾系膜细胞增殖。实验研究发现糖尿病大鼠肾组织中ET1及其受体表达均明显增加，而且应用ET1受体拮抗药可防治糖尿病肾病。另外，体外研究显示TGF-β1可增加肾小管细胞ET1表达。

　　(4)、一氧化氮(nitric oxide，NO)，NO具有强烈扩张血管作用，在NO合成酶(NO synthase，NOS)作用下由L-精氨酸作供体合成的。NOS有2种类型，结构型NOS及诱导型NOS(inducible NOS，iN-OS)。患有糖尿病大鼠早期肾组织中iN-OS表达及NO含量增加，可能与早期的肾血流量增加有关。在DM大鼠后期的肾组织，iN-OS表达无明显增加，结构型NOS表达及NO含量均明显下降。有人用L-精氨酸治疗DM大鼠可预防DN的发生，而长期应用NOS抑制剂则可加速DM大鼠的肾小球病变，提示NO可防止DN的发生与发展。上述研究提示，NO可保护DM大鼠后期的肾小球病变。同时有许多研究显示肾组织NO与ATⅡ及TGF-β1之间可相互调节。

　　二、发病机制

　　糖尿病肾病是多种因素造成，迄今尚未完全明确，除高血糖、激素失衡、肾脏血流动力学变化等诸多因素外，肾脏微血管病变引起肾小球基膜结构改变、肾小球损害、通透性增加也是产生蛋白尿的主因。另外高危因素包括遗传缺陷、种族遗传影响，高血压及血糖控制、饮食中蛋白摄取等因素，都是影响糖尿病肾病发生与进展。本症具有以下病理变化：

　　1、肾小球硬化症，分有结节样硬化和弥漫性硬化两种类型。前者为典型的 威尔逊氏症候群，约占半数患者。这种病变出现在肾小球周边部毛细血管襻，对糖尿病肾病的诊断具有特异性。后者虽更多见，但非糖尿病肾病所特有。

　　2、血管损害，表现为动脉硬化。入球和出球小动脉壁均有玻璃样变异，与非糖尿病的高血压患者的血管损伤不同。

　　3、肾小管-间质损害，分为肾小管萎缩、间质水肿、小管上皮细胞退行性变性、纤维化以及细胞浸润。

　　小儿糖尿病肾病预防

早期控制糖尿病患者的血糖，可预防糖尿病肾病。

　　积极防治儿童糖尿病是预防本症的根本措施。

　　小儿糖尿病肾病鉴别诊断

一、鉴别

　　1、原发性肾小球疾病，该病主要症状为有不同程度的浮肿、蛋白尿、血尿等。肾功能正常或下降，但无糖尿病史，血糖多正常。

　　2、原发性高血压。

　　3、泌尿系感染。

　　4、心功能不全等。

　　5、血尿明显时，应与外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等相鉴别。

　　6、继发性肾小球疾病。

　　7、肾性糖尿，本病对葡萄糖再吸收功能减低而引起的，较少见，其临床特点为经常持续糖尿，常有家族病史。但空腹血糖及糖耐量试验均正常。

　　小儿糖尿病肾病检查

一、检查：

　　每个糖尿病患者必须做肌酐清除率及微白蛋白尿(microalbuminuria)测定，目的是为了对糖尿病肾病做出早期诊断。如出现肾病综合征，应考虑肾穿刺活检，以排除其他原因引起的肾小球疾病，避免耽误治疗。。

　　1、尿微白蛋白(尿白蛋白排泄率)测定，多采用放射免疫法和酶联免疫法。正常人在安静休息状态下尿微白蛋白<20µg/min(30mg/d)。达到20～200µg/min时称为微白蛋白尿，可认为是糖尿病肾病的Ⅲ期。也有人认为取晨尿做微白蛋白测定，以每克尿肌酐为基数，30～300mg/g即为糖尿病肾病的Ⅲ期。

　　2、尿转铁蛋白测定，正常情况下转铁蛋白分子量接近白蛋白的分子量，肾小球滤过膜机械屏障对它们都不起作用。而糖尿病肾病早期，滤过膜静电屏障出现病变，尿白蛋白排泄增加，尿转铁蛋白所带的负电荷少于白蛋白，因而尿转铁蛋白更容易通过带负电荷的肾小球滤过膜。因此有学者认为尿转铁蛋白可作为早期糖尿病肾病的诊断标准，并且认为此方法优于测尿白蛋白。

　　3、视黄醇结合蛋白测定，视黄醇结合蛋白是一种低分子蛋白。肾小球很快滤过游离的视黄醇结合蛋白，在肾近曲小管视黄醇结合蛋白被重吸收而分解，因此正常人尿中含量很少，而糖尿病肾病患者当尿白蛋白排泄率正常时，尿视黄醇结合蛋白排泄就较正常人增多。它被人们认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。

　　4、常规做B超、心电图、X线检查和眼底检查等。