胆囊切除术后综合征

　　一、症状

　　一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现，另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的，依潜在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上腹部的疼痛，多见于餐后，呈锐痛。其他症状则可能有烧心、嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊炎或胰腺炎，疼痛剧烈并可伴有发热、黄疸或呕吐。与症状轻微或无特殊症状者相比，对这类患者进行检查常易于揭示出明确的疾病。体检除能发现明显黄疸外，常不具备特殊价值。

　　一、发病原因

　　有人将PCS分为2类，第1类为现有诊断水平能明确原因的胆胰疾病;第2类为目前尚不能明确原因的“真正”PCS。将胆囊切除术后综合征的病因为：

　　1.术前症状继续存在

　　(1)诊断错误或不全面：胆囊异常的标准不正确、吞气症、易激惹结肠、食管裂孔疝、十二指肠溃疡、冠状动脉疾病、肋间神经炎。

　　(2)复发性胆石。

　　(3)肝内结石。

　　(4)邻近器官的病变：胰腺炎、Oddi括约肌狭窄、狭窄性胆总管炎或胆管炎、 肝病(肝硬化)、肿瘤被忽视。

　　2.胆囊切除术本身引起的症状

　　(1)手术操作失败：遗留了肝内或肝外胆管结石、肿瘤被忽视。

　　(2)手术操作失误：损伤胆管。即刻：出血、胆汁性腹膜炎、脓肿、瘘管;迟发：狭窄、胆囊管残余。

　　(3)术后粘连。

　　(4)生理紊乱：摘除了有功能的胆囊、Oddi括约肌运动障碍。

　　3.其他 精神性因素等。

　　二、发病机制

　　“胆囊切除术后综合征”限于胆道手术后继续存在或新近发生的肝外胆管解剖与生理方面的紊乱。胆囊炎行胆囊切除术后90%～95%的患者可治愈，但少数患者的症状可继续存在或复发，也有一些患者出现新的症状，与术前的主诉不一致，可见这些情况并非都是胆囊切除所致。

　　PCS绝大多数是由于术前诊断错误，即症状发作不是由于胆系疾病引起，有些情况下邻近器官(胆管、肝脏、胰腺、十二指肠)的疾病所产生的症状也会与术前一样，当然术后症状不可能缓解。

　　胆囊切除术后结石的发生大多数是术中探查不仔细，从胆囊管掉入胆总管的细小结石未被发现，如果能采取术中造影和术中胆道镜检查，则可显著减少残石的发生率;再一种情况是原来无结石，由于胆囊切除术后代谢紊乱而形成结石;另一种情况是由于手术不仔细，或手术本身不可避免的并发症所致。

　　胆总管狭窄多由于在术中钝性损伤胆总管而未发觉，出现症状后行PTC或ERCP时才发现。十二指肠乳头硬化、狭窄及胰管硬化、狭窄和胰腺炎的发作，可能因为十二指肠和胆总管切开检查时，金属探条强行通过乳头，损伤Oddi括约肌所致。损伤也可导致胆固醇沉积于末端胆管黏膜而出现慢性炎症。

　　PCS的发生率与以下因素无明显关系：口服胆囊造影中显示的胆囊功能;胆囊中结石的大小和数目;无结石的胆囊炎。近年来，由于诊断较以前准确而完善，所以这些疾病的诊断都能得到明确。

　　第2类PCS为数不少，目前未明确其原因。近年来研究表明PCS患者的胆管壁对压力的变化特别敏感，只要向胆总管注入1～2ml生理盐水，胆道压力即迅速增加并出现剧烈疼痛。在胆囊切除术前存在胆汁反流的患者，术后出现反流加重，可能与幽门括约肌功能失调有关。此外，PCS的持续疼痛与心理因素可能有关，有时还应考虑到肠粘连或胆囊床瘢痕的可能。

　　胆囊切除术后综合征预防

　　多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。

　　1.积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。

　　2.普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。

　　3.我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。

　胆囊切除术后综合征鉴别

　1.术前症状继续存在

　　(1)术前诊断错误或不全面：

虽然随着外科技术的不断发展，胆囊切除术后患者的治愈率已有相当的提高，但仍有一定数量的患者术前症状在术后仍继续存在。首要的原因就是在术前将症状错误地归结于胆囊。由于胆囊疾病患者可出现胀气及消化不良等症状，因此当患者出现这些症状时就易怀疑有胆囊疾患。目前已认识到，胀气和消化不良并非胆囊疾病的特异性症状，并发现很多以往归结于胆囊的症状，都是由于胆道以外的原因所致。

　　很多情况下，胆石症可与其他疾病或异常并存，而这些疾病或异常才是导致症状的原因。烧心、嗳气、餐后早饱及胀气、偏头痛以及大便习惯改变并非“胆囊综合征”。除非有发作性的胆绞痛，全面的检查以排除其他异常往往是必要的。胆囊以外的原因引起的症状即使切除了胆囊，这些症状仍然会继续存在。考虑症状时还需排除吞气症、易激惹结肠、食管裂孔疝、球后溃疡或穿透性溃疡、憩室炎、肾绞痛、肾周脓肿、肾盂肾炎、脊椎炎甚至淋球菌性肝周围炎。由于胆石症与食管裂孔疝联系密切，因此在胆囊手术前应进行检查，以排除裂孔疝的可能性。反之，在进行裂孔疝修补时也应检查胆囊以排除胆石症。此外，胆石症患者也可由于感情挫折或精神打击而出现精神障碍症状，并导致主观感受强度的改变。有相当比例的PCS患者发生骨骼、肌肉疾病和精神障碍。吞气症加肝曲综合征、易激惹结肠加右肋间神经痛是这类患者相对常见的病因。

　　(2)胆总管和肝内结石：

由于漏诊的胆总管结石或肝内胆管结石可进入胰胆管，故胆囊切除术前的症状术后可继续存在。Glenn将胆囊切除术后的胆总管结石分为残留性、复发性和新的病因所致结石3类：

　　①胆总管残留结石(被漏诊)，最常见：

　　A.小结石隐藏于浓稠的造影剂中。

　　B.肝内结石。

　　②复发性胆石：胆道淤滞所致。

　　A.先天性异常。

　　B.胆总管炎所致狭窄。

　　C.新生物。

　　D.代谢性疾病：甲状腺功能减退，高胆固醇血症，糖尿病。

　　③新的病因所致结石：

　　A.溶血。

　　B.胆管炎。

　　C.炎症性肠病。

　　D.硬化性胆管炎。

　　E.阻塞性淤胆及感染：胆总管囊肿、十二指肠憩室、慢性胰腺炎、肿瘤转移。

　　F.寄生虫：阿米巴原虫、包囊虫。

　　其中最常见的为残留性胆石，即胆囊切除术时忽略了胆总管的结石。这些患者在术后1年有35.5%的人会出现症状，而复发性结石则术后1年以上无症状。胆囊切除时进行过胆总管取石者较未进行过胆总管取石者术后数月至数年内易于出现复发性结石(分别为6%和0.98%)。

　　术后发现的结石大多位于胰胆管或肝内胆管中胆汁淤积的部位。引起淤积的原因包括先天性异常、感染引起的狭窄以及新生物。同时，胆总管结石也可因代谢性疾病所致的血中胆固醇含量增高而形成，包括甲状腺功能减退、肥胖、高胆固醇血症等。此外，共存的疾病(如炎症性肠病、溶血、寄生虫感染等)有时也可引起胆道结石。除色素性胆石外，很少证实结石能在胰胆管中形成。

　　(3)邻近器官的疾患：

在考虑胆囊切除术后综合征时，肝脏疾患(肝炎、肝硬化)、胆道疾患(Oddi括约肌痉挛狭窄、胆总管炎、胆管炎、新生物)及胰腺疾患(炎症、新生物)也是应该加以注意的。可能的情况下，最好有手术时的病理报告。

　　在无胆囊炎、胰腺炎或阻塞性黄疸的患者中很少发现与胆囊有关的肝胆疾患。如果手术时无这3种疾病，且手术时未打开胆总管，则这3种疾病不大可能是引起PCS的原因。胆囊摘除后，虽然原来导致胆道阻塞的原因不存在了，但仍可出现一些症状，如倦怠、特别易于疲劳，偶有低热及血中胆红素增高。肝硬化在胆囊切除术后较少见，据报道约3%。

　　胆囊摘除后如发生黄疸或化脓性感染，则应考虑Oddi括约肌狭窄和狭窄性胆管炎。这类患者约占术后患者的11%，有人报道约55%的患者该区域有纤维化。Oddi括约肌纤维化和胰胆管结石二者被认为是引起PCS的最常见的器质性疾病。其中引起纤维化的原因有结石嵌顿、探条、扩张器或引流T管对胆道的损伤等。胆总管末端淤泥样的胆汁、胆沙和结石常加重狭窄。

　　胆总管狭窄的诊断可通过静脉胆管造影进行，注射造影剂后2h胆管的密度和1h时相比无明显减少则可得到证明。实验室检查可发现血清胆红素和碱性磷酸酶水平增高。手术时如发现3mm的扩张器不能通过十二指肠乳头则提示乳头梗阻。术中胆管造影和测压可进一步证实有胆管末端梗阻和胆管内压增加。如果对胆管扩张不满意，常需切开十二指肠。发现结石就摘除，并行括约肌成形术。需要注意的是，慢性胰腺炎、胰腺或胆管的肿瘤均可压迫胆道造成狭窄，只有活检表明有慢性炎症和纤维化才能证实诊断。

　　反复发作的胰腺炎也可成为胆囊切除术后严重疼痛的原因，术前的胰腺炎由酗酒、甲状旁腺功能亢进或高脂血症所致者更是如此。复发性胰腺炎可因残留胆道疾病所致，如胰胆管中的细小结石、淤泥样胆汁和壶腹狭窄等。如怀疑胰腺炎，就应在发作时或发作后很短时间内进行胰酶检查，然而长期反复发作者不一定能发现胰酶异常，但胰腺外分泌功能也往往受损，这可通过胰腺外分泌功能试验加以显示。也可发现脂肪泻、体重减轻、糖尿病以及胰腺钙化等。胰腺炎与胰腺癌有时鉴别较为困难，分泌试验、细胞学检查、血管造影等可能有所帮助。但如果胆囊切除后找不到引起胰腺炎持续发作的原因，即使造影也未发现异常，则有必要进行胰胆管造影和经十二指肠乳头切开探查术等。

　　(4)漏诊的肿瘤：

累及胆管树的恶性肿瘤，即使其原发部位离胆管树较远，也可以是胆囊切除术前症状继续存在的原因，胆道系统或邻近器官的肿瘤(特别是起源于胰头、十二指肠、壶腹部位及胆道者)与胆总管结石或胆管结石并存的情况并不少见。未能发现并存的结石则易于导致对病因进行错误的推测，并导致不必要的胆囊切除。的确，这个部位的肿瘤即使在手术时也易被忽视。

　　2.胆囊切除引起的症状

　　(1)外科操作失败：

胆囊切除术中遗留的胆管结石，可引起术后复发性的胆绞痛、黄疸、发热或寒战等症状，这是胆囊切除术中最易忽视的问题。其次为术中胆石从胆囊或胆囊管排入胆总管。少数情况下结石源于肝内胆管，尔后结石下降则可引起症状。结石可为胆囊或胆囊管中残存的，也可为胆道或Oddi括约肌狭窄部位的近端形成的。

　　胆管阻塞后胆管内压力增高，有时可引起胆囊管残根漏，导致胆汁性腹膜炎和胆汁瘘管。然而，有残余结石的患者大多能平稳地度过术后康复期。出现症状多在术后数周、数月甚至数年以后，患者可有类似于胆管结石患者的症状，如夏科三联征(绞痛、黄疸以及发热寒战);也可3种症状都不典型。疼痛可轻微而短暂，也可逐渐频繁。偶尔，患者的惟一症状就是无痛性的阻塞性黄疸。

　　Bodvall和Overgaard将PCS患者的症状分为以下几型：Ⅰ型：轻微而短暂的绞痛，约占23.5%;Ⅱ型：偶尔严重而持续的绞痛，约3%;Ⅲ型：严重PCS(2.4%)并复发性胆管炎(约0.7%)或严重而持续的腹痛(1.7%)，严重PCS中复发性胆管炎与长时间剧烈腹痛的鉴别。

　　胆绞痛和(或)寒战及发热后12～48h常有血清胆红素和碱性磷酸酶的短暂升高。残留结石引起的黄疸常为波动性的，且不很深;而狭窄所致黄疸者黄疸常为持续性且很深。疼痛后48h患者粪便中如出现胆红素钙盐结石或胆固醇结晶，则提示可能有胆总管结石。如在十二指肠引流中发现了类似的结晶，其意义也一样。这在X线或其他检查阴性时以及不能进行有关的检查者有一定参考价值。

　　腹部平片仅偶尔能发现胆管中的不透光结石，常规胆管造影未能提示诊断的部分患者。如果严格按口服胆管造影的要求做，则口服胆管造影有可能提示诊断，显示出胆管结石。无黄疸(胆红素<34.2µmol/L)或肝功能明显受损(BSP<15mg%)的患者，静脉胆管造影是诊断胆管残余结石的最重要方法。胆囊切除后如胆管直径增大则提示有胆管梗阻存在。胆囊炎进展过程中胆总管可逐渐扩张。有胆囊结石存在的情况下切除胆囊则不影响胰胆管的宽度。

　　有阻塞性黄疸存在的患者，可通过经皮经肝胆管造影、ERCP、CT或MRI显示肝外胆道，并有可能直接发现引起阻塞的原因。如果术前检查表明有手术指征，或者临床上高度怀疑有胆总管结石，则可进行术中胆管造影或将超声探头经内镜在十二指肠中进行探查(超声内镜)以证实诊断。

　　(2)肿瘤被忽视：

在胆囊或胆囊结石手术的同时，如果未能发现已侵犯胆总管并已引起管腔狭窄的肿瘤，那么摘除这些患者的胆囊及结石后虽有可能使症状暂时缓解，然而在术后不久术前的症状可能很快就会再现。除腹痛和其他一些常见的消化系统症状外，术前无黄疸的患者术后很快会出现黄疸及其相应的症状。因此，临床医师须警惕胃或结肠肝区隐匿而缓慢生长的癌肿。

　　(3)错误的外科操作：

在患者有急性胆囊炎存在，或手术操作困难，或者手术医师经验不足的情况下，手术中易于出现胆囊管或胆囊残留。此外，由于胆管造影发现胆囊管和胰胆管的异常关系越来越多见，也使外科医生在手术中有意留下一段胆囊管，以免切除胆囊管过程中损伤胰胆管。残留胆囊或胆囊管的扩张可能与其长度和胆管内压有关。这种囊性结构可扩张而类似一个新胆囊，其内可含有结石并可能发生癌变。

　　口服或静脉胆道造影，尤其是胆管造影可以显示胆囊管残余或新形成的胆囊。但如能显示胆管或残留物中透光的结石则意义更大。需要强调的是，虽然有时X线显示有胆囊管残留，但这并不证明残留物本身是引起患者术后症状的原因。数宗研究均表明，胆囊管残留的比例在发生PCS者甚至比未发生PCS者低，单纯凭残留物的长度也不能判定患者是否出现症状。

　　胆囊管残留引起症状的比例尚不清楚，但将其切除后很多患者的症状都能缓解，特别是其中含有结石的情况下尤其如此。胆囊管残留引起的症状可发生于术后数月到数年，疼痛发作类似胆绞痛，但程度不一，可伴有恶心或呕吐，有时伴寒战、发热以及黄疸。Garlock和Hurwitt将这类患者的胆绞痛、恶心和呕吐归结为“胆囊管残根综合征”。同时认为黄疸、寒战和发热提示胰胆管结石和胆管炎，并推测胆囊管或胆囊残留患者的胆道阻塞征象是由于结石所致。无论如何，仔细探查胰胆管以发现有无结石总是值得的。在他们的30例患者中，有13例发现了胰胆管结石。有6例在胆囊管残根中发现了结石，有2例二处均发现结石，上述8例中有两例患者，曾数次进行胆总管切开取石术，但直到切除胆囊管残留后才发现其内有结石。

　　大多数学者都同意，如果胆囊病变的一部分被忽视，或者胆囊管残留部分含有结石，或胆囊管残根间接影响胆汁流入十二指肠，患者都会出现症状。然而，这些症状实际上都应归结于残根以外的因素，且只有将这些因素去除后症状才会缓解。这些因素包括残留部位的结石(遗漏的或新形成的)、胰胆管结石(遗漏的或来自残留部位)、慢性炎症伴纤维化及扭结性粘连、胆总管或Oddi括约肌狭窄等。总之，胆囊及胆囊管残留本身并无重大的临床意义，而是作为并发症活动的场所，这些并发症包括炎症及结石形成等。

　　有胆囊或胆囊管残留的PCS患者，其血沉增快、肝功能异常、胆管炎肝炎以及细菌增生过度的比例都较高，有人推测两种残留物可引起胆管炎复发。92%的PCS患者在切除胆囊或胆囊管残留后症状消失，因此与上述推断相符。

　　也有人怀疑胆囊管残留中的神经瘤是残留物引起症状的一个原因。胆囊管残留及其邻近的胰胆管发生显著的炎症改变和纤维化、粘连以及神经瘤有过许多报道。但由于在无其他异常并存的胆囊管残留中，将残留物及神经瘤切除后患者症状并不能缓解，且没有证据表明PCS患者中这种神经瘤较术后无症状者多见，因此尚有待进一步研究。

　　(4)术后粘连：

即使手术时胆囊有重度的炎症，或者有胆汁性腹膜炎存在，甚至粘连不可避免。胆囊切除术后的症状也很少是因粘连所致。幽门十二指肠可以和胆囊切除的部位在肝脏下面发生粘连，从而出现胃幽门端的成角和扭曲，但也只是在极少数情况下才发生幽门十二指肠部分梗阻。偶尔在暴食情况下可出现症状。在不典型的病例，可出现类似溃疡病的症状，即腹部不适在进食后加重。这些症状可归结于幽门十二指肠粘连，但缺乏消化性溃疡典型的节律性和周期性，上腹不适持续时间短，与体位的关系较与进食的关系更为密切。上消化道钡餐可显示由于粘连所致的胃十二指肠轮廓及位置的异常，甚至可在荧光屏上见到胃蠕动受阻及排空延迟。

　　(5)生理紊乱：

胆囊切除术后出现的症状除因各种结构上的改变所致以外，也可由于正常胆道生理功能紊乱所致。

　　有功能胆囊的摘除：如果胆囊在切除前数月或数年前就无功能，患者术后一般不会发生胆汁流或胆道内压改变所致的症状，机体对胆囊无功能这一改变已经适应了。而突然摘除有较好功能的胆囊，一般都会带来胆汁流的改变，并导致部分患者出现主观症状。

　　有人通过实验观察到，切除有功能的胆囊后经常带来肝外胆管扩张，但如果切开括约肌后则不发生。然而括约肌的张力增高并非是每个患者胆道扩张的原因，也不是每个患者胆管内压增高的原因，因此在外科消除了括约肌的作用后有时也会出现胆管的扩张。这时的扩张被认为是由于十二指肠压力传导到胆管所致，因为这种情况下括约肌不起作用。在动物实验中，将胰胆管斜植入十二指肠壁，使十二指肠肌层代替括约肌，能够防止动物胆管在括约肌切开后发生扩张。然而，目前对术后胆管扩张意义及发生率尚不清楚。

　　胆囊摘除术后，在一定时间内由于没有足够量的浓缩胆汁迅速进入十二指肠，以发挥消化脂肪的最佳作用，也不能起到最佳吸收效果，因此可导致消化不良的症状，还可伴胀气及轻度不适的症状，且往往可持续数月。

　　3.精神因素

胆囊切除术后有腹痛但没有胆管树的解剖异常或其他腹部疾患(如反流性食管炎、消化性溃疡、易激惹结肠等)的患者常有心理障碍。有些患者有长期腹痛病史，胆囊无功能或功能很差，或者胆囊有结石但无炎症，希望通过切除胆囊消除疼痛，结果往往落空。这部分患者多为女性，有时也并存其他一些异常，并被认为是腹痛的原因，然而经过常规治疗无效。大宗研究表明，PCS患者中43%有不同程度的精神紊乱。

　胆囊切除术后综合征检查

　由于寻找PCS的原因这一过程涉及到很多疾病的鉴别诊断，因此各种检查的选择应根据患者的病史、临床表现及可能的病因来进行，没有一个统一的模式。实验室一般检查结果通常正常，胆红素、碱性磷酸酶、淀粉酶或转氨酶的升高多见于胆管树的病变。

　　特殊检查中包括各种胆管造影、心电图、X线胸片、超声检查、CT扫描、内镜检查、胃肠钡餐甚至磁共振检查等。

　　1、生化检查

白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。

　　2.静脉胆道造影

肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。

　　3.B型超声

可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。

　　4.上消化道造影

诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。

　　5.肝胆CT扫描

诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。

　　6.同位素99m锝-HDA肝胆扫描

观察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。

　　7.内镜检查

包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。

　　ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP、诊断胆道术后综合征的发现和经验。发现的疾病如下：能确定原因者169例(93.4%)，其中胆道结石159例(87.8%)，胆道狭窄73例(40.3%)，胆道扩张106例(58.6%)，慢性复发性胆管炎90例(49.7%)。原因不明者12例(6.6%)。ERCP的诊断成功率为83.3%，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。

　　8.PTC

这种胆道直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。

　　9.吗啡-新斯的明激发试验。

其方法为：给患者肌肉注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪瘤。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。