进行性核上性麻痹

　　进行性核上性麻痹症状诊断

一、症状

　　1.患者多在45～75(平均50)岁发病，病程6～10年;起病隐袭，病程缓慢持续进展，男性稍多。常见起始症状有疲劳、嗜睡、无故跌倒(常为向后跌倒)等，症状对称者约81%。运动障碍早期表现步态不稳及平衡障碍，约63%的病例首发症状为步态不稳，行走呈大步态，双膝部呈伸直僵硬状，转身时双下肢交叉，易跌倒，由于眼-前庭功能障碍、躯干强直及少动所致。这种步态与Parkinson综合征患者小步态、急促步态及转身困难不同。

　　2.眼球运动障碍是本病特征性表现，两眼向上及向下凝视麻痹。一般先从两眼意志追随性下视麻痹开始，主诉看不到脚尖步行困难，或看不到桌上食品取食困难，渐损及上视功能成为完全性垂直性注视麻痹，眼球固定于正中位。晚期2/3以上的患者可有双眼侧视麻痹，1/3的患者有核间性眼肌麻痹，部分病人出现两眼会聚不能，瞳孔缩小，光反射及辐辏反射存在。存在头眼反射及Bell现象说明为核上性，晚期头眼反射消失为核性病损。

　　3.常见构音不清、吞咽困难、咽反射亢进、舌肌僵硬和情绪不稳等假性延髓性麻痹症状，可引起吸入性肺炎。可出现腱反射亢进、Babinski征等锥体束受损症状，情感失常，少数患者由于强直、少动及面肌张力高使面部出现皱褶，表现惊讶面容。

　　4.认知及行为障碍出现较晚，约52%的病人在病程第1年出现，表现认知功能减退、情感活动减少、痴呆及空间定向记忆测试(spatial orientationmemory test)较差等，约8%的患者以此为首发症状。可出现言语含糊、发音困难、语速变慢或加快、重复言语或模仿言语及共济失调性言语等，额叶症状表现言语流利性及形象思维能力减退、言语模仿或复述困难，性格改变等。

　　二、诊断

　　本病诊断较困难，PSP的临床诊断主要依靠临床表现。中老年患者隐匿起病，临床上出现智能障碍、核上性凝视麻痹，伴步态不稳、强直、易跌倒、少动需考虑PSP可能性。

　　1996年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(NINDS)与进行性核上性麻痹学会(SPSP)联合推荐PSP诊断标准，分成可疑的PSP、拟诊的PSP及确诊的PSP三个等级。NINDS-SPSP的诊断标准中排除条件非常重要，可提高特异性。

　　1.可疑PSP

　　(1)必备条件：

①40岁以后发病，病程逐渐进展;

②垂直性向上或向下核上性凝视麻痹或明显的姿势不稳伴反复跌倒;

③无法用排除条件中所列疾病解释上述临床表现。

　　(2)辅助条件：

①对称性运动不能或强直，近端重于远端;

②颈部体位异常，尤其是颈后仰;

③PDS对左旋多巴反应欠佳或无反应;

④早期出现吞咽困难和构音障碍;

⑤早期出现认知障碍如淡漠、抽象思维能力减弱、言语不流畅、应用或模仿行为、额叶释放症状，并至少有两个上述症状。

　　(3)排除条件：

①近期有脑炎病史，或有异己肢体综合征、皮质感觉缺损、局限性额叶或颞叶萎缩;

②与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想、AD型皮质性痴呆;

③早期出现明显小脑功能障碍或无法解释的自主神经功能障碍;

④严重不对称性PDS如动作迟缓;

⑤脑部结构损害(如基底核或脑干梗死、脑叶萎缩)的神经放射学依据;

⑥必要时可用聚合酶链反应(PCR)排除Whipple病。

　　2.拟诊PSP

　　(1)必备条件：

①40岁以后发病;

②病程逐渐进展;

③垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，病程第1年出现明显的姿势不稳伴反复跌倒;

④无法用排除条件中所列疾病解释上述临床表现。

　　(2)辅助条件和排除条件：

与疑诊PSP的诊断标准相同。

　　3.确诊PSP

必须组织病理学检查证实。

　　进行性核上性麻痹疾病病因

    一、发病原因

　　PSP病因不明，尽管有极少的家族性线索，但缺乏遗传学证据。本病在脑干有类似嗜睡性脑炎样神经元纤维缠结，有人怀疑与慢病毒感染有关，但目前在中毒、脑炎、种族及地理因素方面均无病因线索。

　　二、发病机制

　　PSP时，纹状体对18F-多巴摄取减少，D2R密度降低。多巴胺(DA)和高香草酸(HVA)含量减少;胆碱能神经元亦受累，胆碱乙酰转移酶活性降低。额叶、纹状体、丘脑、小脑葡萄糖代谢或葡萄糖利用率及氧代谢明显降低，以额叶最明显，少数患者可显示为弥漫性糖代谢降低，但以额叶和纹状体较明显，与PD时纹状体代谢正常或增高不同，可能有助于两者的鉴别。

　　病理特征：肉眼可见广泛脑萎缩，包括苍白球、黑质等，侧脑室及第三脑室扩大。镜下可见黑质、苍白球-纹状体通路、四叠体上丘、导水管周围白质明显的病理改变，致密的NFT呈特征性分布，神经纤维网丝形成。后者是镶嵌在神经纤维网上丝状结构，不依赖NFT单独出现，提示PSP是起源于细胞骨架的弥漫性疾病。此外，在基底核及脑干还发现Tau蛋白阳性星形胶质细胞。其他非特异性病理改变包括神经元丧失及胶质细胞增生，大脑及小脑皮质可不受累。

　　进行性核上性麻痹预防

尚无较好的预防发病措施。应采取一定措施以防止患者跌倒;早期有吞咽困难者，应予柔软或糊状饮食，晚期患者则应留置鼻胃管以防吸入性肺炎。

　　进行性核上性麻痹鉴别诊断

一、鉴别

　　临床上，PSP应注意与PD、脑炎后或动脉硬化性假性帕金森综合征、皮质基底神经节变性(CBGD)、多系统萎缩(MSA)、弥漫性Lewy小体病(DLBD)、Creutzfeldt-Jacob病(CJD)等鉴别。

　　进行性核上性麻痹检查

一、检查

　　脑脊液检查可发现约1/3的患者CSF蛋白含量增高。

　　1.约1/2的患者脑电图出现非特异性弥漫性异常。

　　2.头颅CT检查可见大脑萎缩，MRI检查可显示中脑萎缩，伴第三脑室后部扩大，颞叶前部萎缩;T2WI上部分患者可显示壳核低信号。