铅中毒引起的溶血性贫血

     一、症状

　　在劳动条件较好环境中工作的工人，可能仅有尿铅增高而无症状。长期接触低浓度铅，可有轻度神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、肢体酸痛，也可有消化系统症状，如腹胀、腹部隐痛、便秘等。接触高浓度铅时，可出现腹绞痛、贫血和周围神经病。在生产条件恶劣的环境中工作，也可出现铅麻痹。最早文献提到的桡神经麻痹、铅脑病目前已属罕见。

　　慢性铅中毒患者近期接触较高浓度的铅尘、铅烟，也可出现以腹绞痛为主的急性铅中毒发作。

　　生活性铅中毒可见到重度铅中毒。如服用樟丹治疗癫痫，黑锡丹治疗哮喘，在连续用药2～3周后，发生恶心、食欲不振、大便秘结、腹绞痛、轻度黄疸、明显贫血、手脚发麻、无力。体格检查见面色苍白、黄疸、牙龈缘铅线、肝大、腹部压痛，可出现四肢末梢感觉减退、手伸肌无力。此种中毒属亚急性铅中毒，以腹绞痛为特征，伴有贫血、肝病和周围神经损害。此种情况也多见于用锡壶装酒或茶的酒客或饮茶者。

     二、诊断

　　据确切的职业史和以神经、消化、血液系统损害为主的临床表现及有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析后，可诊断职业性铅中毒。

　　一、发病原因

　　铅是银白色金属，略带浅蓝色，密度较高，可用作测定相对密度。质软，展性大，在不加热的情况下即可轧成铅皮、铅箔。熔点不高，可用作保险丝。铅有耐腐蚀性，用于化工设备和电缆包皮。铅易与其他金属制成合金，如铅字、轴承挂瓦，可改进金属性能。铅矿开采和冶炼者频繁接触铅尘和铅烟。接触铅较多的是蓄电池的生产和修理者。

　　常见的铅化合物中，铅丹、铅铬黄、铅白用作油漆颜料，陶瓷釉料。砷酸铅用作农药。三盐基硫酸铅、二盐基性亚磷酸铅用作塑料稳定剂。铅化合物也用作药物，如樟丹(Pb3O4)、黑锡丹等用于治疗癫痫、哮喘等。在生活中，用锡壶(主要成分是铅锡合金)盛酒或茶，常可引起重症铅中毒;内面涂铅釉料的器皿装酸性饮料可发生铅中毒。用含铅汽油的汽车排放出的废气可污染环境。根据冰岛冰山集存的冰标本的铅测定研究，当今工业化时代，铅对环境的污染日益严重，预防铅中毒应与工业发展同步进行。

　　二、发病机制

　　铅中毒引起贫血的机制有两方面：

　　1.血红蛋白合成障碍

　　(1)抑制血红素合成：铅通过抑制血红素合成过程中卟啉代谢的几种有关酶而抑制血红素的合成。铅抑制δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶(ALAD)，使卟胆原的形成受到抑制。铅抑制粪卟啉原氧化酶，使血中粪卟啉含量升高而由尿中排出。铅抑制血红素合成酶，使二价铁不能掺入原卟啉，阻碍了血红素的合成。血红素合成减少通过反馈作用，刺激δ-氨基-γ酮戊酸合成酶(ALAS)增加血中δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)合成，并由尿中排出。由于亚铁不能掺入原卟啉形成血红素，红细胞内过多的原卟啉与锌结合，形成锌原卟啉(ZPP)。ZPP具有荧光便于检出。多余的铁颗粒蓄积在成熟过程中的幼红细胞中，骨髓检查可见幼红细胞核周围含铁线粒体，称“环形铁粒幼细胞”。

　　(2)珠蛋白合成障碍：铅对珠蛋白的合成有明显的抑制作用，主要是干扰珠蛋白的β和α链的合成，使其合成不同步。同时铅还能促进血红蛋白分解，这些改变可能使血红蛋白发生构型改变。

　　2.铅的溶血作用

　　(1)铅对红细胞脆性、形态和变形性的影响：铅与人红细胞作用，红细胞机械脆性增加，其作用机制可能与铅引起血红蛋白改变，进而影响到红细胞膜有关。伴有贫血的铅作业工人，可见球形和异常形态的红细胞增多。铅作业工人红细胞变形性明显降低，易于发生溶血。

　　(2)铅对红细胞膜通透性的影响：铅作用于红细胞膜，使膜的通透性发生改变，导致红细胞的破坏。铅抑制红细胞膜Na /K -ATP酶和Ca2 /Mg2 -ATP酶的活性。这是由于铅可直接与酶蛋白的巯基结合而抑制酶的活性。铅进入细胞可使ATP减少而间接降低酶活性。由于上述膜离子泵的抑制，红细胞K 外漏增加，水分丢失，细胞缩小;同时细胞内Ca2 升高，使Ca2 依赖的K 通道开放，促进K 的外漏，出现溶血。

　　3.铅抑制嘧啶5′-核苷酸酶(P5N)活性 铅抑制P5N活性，使网织红细胞内嘧啶5′-核苷酸不能降解而逐渐蓄积，在胞质内凝聚形成碱性点彩红细胞。嘧啶5′-核苷酸增加可通过抑制G-6-PD活性而抑制戊糖磷酸途径功能，使铅中毒红细胞更易受氧化剂损害而发生溶血。长期接触低浓度铅引起的慢性轻度贫血与铅抑制血红素合成有关;短期接触高浓度铅引起的急性贫血，除与血红素合成障碍有关外，还与溶血有关。以上一些研究铅中毒贫血的指标也可用作辅助诊断铅中毒的指标。

　　改善工作和生活环境，减少环境污染和铅的接触能量。

　　职业性铅中毒应与下列疾病鉴别：

　　1.生活性铅中毒 症状相似，较重，但铅接触史不同，多由服药、用锡壶饮酒等引起。

　　2.急性间歇型血卟啉病 可有剧烈的腹绞痛发作，并伴有神经肌肉障碍，尿紫胆原(PBG)明显增高，尿铅排出量不增高。

　　3.缺铁性贫血 红细胞ZPP增高，但不及铅中毒明显。尿铅测定有助于鉴别诊断。

　　1.外周血 慢性铅中毒患者25%有贫血。贫血发生较晚，由轻～中度，属轻度低色素性小细胞型贫血。急性铅中毒溶血明显，贫血出现迅速，网织红细胞和碱性点彩红细胞增多。

　　2.红细胞渗透脆性正常而机械脆性增加。

　　3.电泳可见与血红蛋白A3相似的“快”血红蛋白。有些患者血红蛋白A2和F水平增加。

　　4.骨髓象 检查往往可见红系增生，但也可增生低下。骨髓涂片铁染色可见环形铁粒幼细胞。

　　5.红细胞寿命缩短，血清铁水平正常或稍增加，铁动力学研究符合无效性红细胞造血伴有轻度溶血。

　　6.卟啉代谢指标检查

　　(1)尿δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)和尿粪卟啉这两种指标不够敏感，对早期诊断铅中毒不够理想。

　　(2)血ALAD：对铅过于敏感，可作为环境评价指标，不宜作为诊断指标。

　　(3)游离红细胞原卟啉(FEP)和红细胞锌原卟啉(ZPP)：两者意义基本相同，与血铅有良好的直线相关关系。FEP和ZPP是诊断早期铅中毒或铅吸收的灵敏生化指标，是机体对铅反应的一项敏感指标。用荧光计测定ZPP，快速、简便、经济、可靠。

　　7.铅测定

　　(1)尿铅：能反映近期铅接触和体内铅吸收量，但有时并不平行一致。

　　(2)驱铅试验尿铅测定：对铅中毒诊断有肯定价值，可反映体内铅负荷。

　　(3)血铅：可反映近期铅接触情况，比较稳定，且与其他生物学指标相关。血铅是诊断铅中毒的较好指标。

　　(4)发铅、齿铅实用价值尚未肯定，不适于普查。

　　脱离铅接触后各项指标的变化顺序是：尿ALA和粪卟啉在数周内即下降，ZPP需数月才能转为正常。血铅的生物半存期为30天，ALAD的抑制现象可持续长时间，骨铅的生物半存期可超过20年。