视网膜母细胞瘤

　　一、症状

　　根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。

　　1.眼内生长期：

　　开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易被家长发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称黑蒙性猫眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长发现。

　　眼底改变：可见圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节 状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者，向玻璃体内生者叫内生型，玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊;起源于外核层者，易向脉络膜生长者叫外生型，常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯检查，前房内可能有瘤细胞集落，形成假性前房积脓、角膜后沉着物，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节 ，可为早期诊断提供一些临床依据。

　　2.青光眼期：

　　由于肿瘤逐渐生长体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓"牛眼"外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。

　　3.眼外期：

　　(1)最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。

　　(2)肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。

　　4、全身转移期：

　　转移可发生于任何一期，例如发生于视神经乳头附近之肿瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有视神经转移，但一般讲其转移以本期为最明显。转移途径：

　　(1)多数经视神经或眶裂进入颅内。

　　(2)经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。

　　(3)部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。

　　二、诊断

　　根据病史，年龄和临床症状。

　　一、发病原因

　　确切病因不明。6%为常染色体显性遗传，94%为散发病例。其中25%为遗传突变，余为体细胞突变。亦有人认为与病毒感染因素有关。遗传学类型及Rb基因的定位：90%的视网膜母细胞瘤(包括单眼和双眼病例)表现为散发发病，10%的病例为家族性发病。视网膜母细胞瘤可分为遗传遗传型和非遗传型2大类，其发生有3种情况：①约40%的病例属于遗传型，是由患病或基因携带者父母遗传所致，或正常父母生殖细胞突变所致，为常染色体显性遗传。这类患者发病早，约85%为双眼发病，有多个病灶，易发生第2恶性肿瘤。约15%为单眼发病，其原因可能是视网膜母细胞瘤基因外显不全。一般公认本病外显率为90%左右。临床上将双眼视网膜母细胞瘤、有家族史的单眼视网膜母细胞瘤或多病灶的单眼视网膜母细胞瘤归入遗传型。②约60%的病例属于非遗传型，其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致，不遗传，发病较迟，多为单眼发病，单个病灶，不易发生第2恶性肿瘤。③少数遗传型病例(约5%)有体细胞染色体畸变。主要表现为周围血淋巴细胞中存在13号染色体长臂中间缺失。不同的病例缺失节段长短不同，但均累及13号染色体长臂1区4带(13q14)，经高分辨染色体显带确定最小的缺失节段为13q14.2。这类患者除视网膜母细胞瘤外，依其染色体缺失节段大小不同，常伴有轻重不等的全身异常。主要表现为智力低下和发育迟滞，还可出现小头畸形、多指畸形及先天性心脏病。

　　二、发病机制

　　1、Rb基因突变

 Rb基因是人类发现的第1个肿瘤抑制基因，Rb基因的发现被公认为人类肿瘤学研究、细胞周期研究的一个重要里程碑。Rb基因定位于13q14，全长约180kb，共27个外显子，转录成1条长4.7kb的mRNA，编码具有928个氨基酸残基的Rb蛋白。大约80%的视网膜母细胞瘤可发现Rb基因突变，主要有4种类型：无功能(null)突变、阅读框架内(in frame)突变、启动子突变(点突变和甲基化)和LOH。阅读框架内突变的Rb基因仍有部分正常功能。早期Rb基因突变的检测主要靠Southern杂交，目前主要用定量PCR及直接DNA测序。通过对比患者肿瘤及外周血白细胞的Rb基因突变状态可以较准确的预测该视网膜母细胞瘤是否会遗传。Rb基因突变也被发现广泛地存在于其他多种恶性肿瘤中。

　　2.Rb蛋白及Rb通路 

Rb蛋白目前被认为是人体所有组织细胞生长、发育、癌变的主要调控者，它抑制细胞生长、癌变，促进发育及分化。Rb蛋白定位在细胞核，分子量约为110kDa。人体所有组织均可表达Rb蛋白，但在不同的发育阶段表达特征也不同。大多数视网膜母细胞瘤以及多种其他恶性肿瘤中Rb蛋白表达缺失或降低。Rb蛋白有多个结构域，最重要的是A/B结合袋(pocket)。通过A/B结合袋Rb蛋白可和多种蛋白质结合，如病毒癌基因蛋白(SV40大T抗原、腺病毒E1A蛋白、乳头状病毒E7蛋白)、E2F蛋白。Rb蛋白因和E7蛋白结合而失活可能是乳头状病毒致癌(如人类宫颈癌)的发病机制。Rb蛋白通过和E2F蛋白结合来抑制多种和细胞周期进程有关的基因的转录活性，从而抑制细胞周期的进程。

　　人体细胞尚有2个结构及功能与Rb蛋白相似的蛋白P107和P130，它们共同组成了Rb蛋白家族。Rb蛋白的蛋白结合功能受其磷酸化状态的影响，只有非磷酸化或低磷酸化的Rb蛋白才能和其他蛋白质结合。其磷酸化状态由细胞周期素和细胞周期相关的蛋白激酶(cyclin dependent kinase，CDK)决定;CDK的活性又由蛋白激酶抑酶(cyclin dependent kinase inhibitor，CKI)控制，主要的CKI有P16、P19、P21、P27、P57等;CKI的活性又由各种细胞内或细胞外的信号控制(如创伤、缺血等)。这样由细胞信号、CKI、CDK和细胞周期素、Rb蛋白家族、E2F蛋白、细胞周期相关基因共同组成了一个将细胞信号逐级传递给细胞周期相关基因的调节通路，即Rb通路。目前已证实人类所有肿瘤均存在Rb通路的异常。

　　3.视网膜母细胞瘤发生的多阶段性

　　(1)启动阶段：

Rb基因经2次突变而失活，启动整个恶变过程，首先形成良性的视网膜细胞瘤。若无进一步的突变，肿瘤细胞可因进一步的分化而停止分裂，肿瘤静止。第1突变10%是由父母遗传而来，而大部分却是在胚胎发育过程的不同阶段新形成的。这个时期的多种因素均可导致Rb基因的突变，如欧洲报告体外受精(IVF)的婴儿中视网膜母细胞瘤发病率显著提高，可能与IVF中大量使用的促排卵剂对Rb基因的诱变作用有关。

　　(2)恶变阶段：

经过第3次突变(M3)良性的视网膜细胞瘤恶变成视网膜母细胞瘤。M3很可能与视网膜母细胞瘤中存在的染色体异常如i(6p)有关，可以阻止细胞凋亡和细胞分化的发生。另外具有Rb基因突变的个体发生视网膜母细胞瘤的几率比其他肿瘤高2000倍，而Rb基因突变广泛存在于其他肿瘤。视网膜对Rb基因突变如此敏感，很可能也与M3有关。

　　(3)进展阶段：

视网膜母细胞瘤积累更多突变如1q 、16q-等，病变进一步恶化。

　　视网膜母细胞瘤预防

　　建议患儿的直系亲属至少作一次眼科检查。家中的其他幼儿应接受视网膜母细胞瘤的检查;成人需接受视网膜细胞瘤检查，这是一种相同基因引起的非恶性肿瘤。对没有证据显示患了癌症的直系亲属，可分析他们的脱氧核糖核酸(DNA)，以了解他们是否带有视网膜母细胞瘤的基因。

　　目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施。但加强对经治疗的患者及有高发风险的家庭定期随访观察是一个积极的预防措施。现在可采取的另一个积极措施是开展遗传咨询及产前诊断来减少患儿的出生。

　　1、随访 

对每一例视网膜母细胞瘤患者，在经治疗后，应根据其临床、病理所见及Rb基因突变特点(遗传型或非遗传型)制定出一份随访观察计划。对高危家庭出生的每一个婴儿亦应定期作全身麻醉下眼底检查。如果有条件，可以考虑<1岁，每3个月1次;<2岁，每4个月1次;3～5岁，每6个月1次;6～7岁每4年1次共15次。

　　2.遗传咨询

 如何预测患者后代或其双亲再育子女罹患的风险，是减少视网膜母细胞瘤患儿出生及指导随访的一个重要问题。遗传咨询是达到这个目的的重要措施。目前可以在两个水平上开展视网膜母细胞瘤的遗传咨询。

　　(1)以家系为基础的遗传咨询：

按视网膜母细胞瘤80%～90%的外显率计算。

　　(2)通过对Rb基因突变的检测来进行遗传咨询：

DNA样本可取自外周血白细胞和视网膜母细胞瘤瘤组织。多种基因突变检测技术如Southern杂交、SSCP、DGGE等，基因剂量检测技术如定量PCR，直接DNA测序均可应用。由于费用、时间的限制临床上不可能对Rb基因全长180kb的序列进行全部检测，一般集中在27个外显子和外显子附近0～20bp的内含子序列上(共约4kb)。Rb基因突变类型可是整个基因的缺失，也可小至点突变。一般可在瘤组织中发现两个突变(可相同也可不同)，如果在外周血白细胞中也存在其中的一个突变则可判断为遗传型视网膜母细胞瘤，如果在外周血白细胞中不存在突变则可判断为非遗传型视网膜母细胞瘤。对遗传型视网膜母细胞瘤患者的亲戚可采血检查是否有相同的Rb基因突变，若有此突变则其本人及子女有90%患病的风险，若无则风险较低。在用DNA检查进行遗传咨询时要注意嵌合(mosaic)和低外显率(low penetrance)现象。

　　3.产前诊断

 Rb基因突变检测已成功应用于临床产前诊断。对于遗传型视网膜母细胞瘤家族的胎儿可于妊娠28～30周取羊水细胞作Rb基因突变检测，若存在该家族的Rb基因突变，最好终止妊娠;若胎儿父母不愿终止妊娠，可于妊娠33～35周行经阴道的B超检查，每周1～2次，观察胎儿眼内是否形成肿瘤，若肿瘤已形成可在妊娠35周引产，立即对肿瘤进行激光治疗。有报告经上述妊娠35周引产及激光治疗的视网膜母细胞瘤，最终不仅保留了眼球，也保留了良好的视力。

　　视网膜母细胞瘤鉴别诊断

　　典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血，炎症反应造成玻璃体混浊时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病，其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤，临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。

　　1.转移性眼内炎及葡萄膜炎：

　　小儿高热急性传染病后，病原体(细菌，病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿，则呈黄白色瞳孔，此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎，周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳，病史，超声波，X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。

　　2.Coats病：

　　多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢，视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波，寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变，虽有局限性增殖，甚至形成隆起或导致视网膜脱离，但病程缓慢，病变范围较为广泛，灰白色渗出物分布在视网膜血管之后，除渗出物外，还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着，血管尤其静脉显示扩张，扭转，纡曲，并有微血管瘤，病变常为进行性，新旧渗出物可交替出现，出血如果进入玻璃体，可形成增殖性玻璃体视网膜病变，本病患者年龄较在，多在6岁以上，且为青年男性，单眼受累，超声波检查，常无实质改变。

　　3.早产儿视网膜病变

(晶状体后纤维增生，Terry综合征)：

　　多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖，常在生后2～6周双眼发病，早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成，此后全部血管扩张，视网膜水肿，混浊，隆起，出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突，病史和超声波检查可供鉴别。

　　4.原始玻璃体增生症：

　　本病为眼部先天异常，原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致，表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，超声波检查可帮助鉴别。

　　5.视网膜发育不全，先天性视网膜皱襞，

先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔，眼底检查可以鉴别。

　　6.幼线虫肉芽肿：

　　犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿，患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。

　　视网膜母细胞瘤检查

　　1、尿液检查 

尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加。阳性者有助诊断。但阴性者亦不能排除Rb。

　　2.在血-房水屏障完整时，

房水中乳酸脱氢酶(LDH)浓度高于血清值。当两者之比值大于1.5时，提示Rb存在的可能。乳酸脱氢酶(LDH)的活力测定：当房水内LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5时，有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。

　　3.房水酶的测定 

视网膜母细胞瘤患者房水及血浆的乳酸脱氢酶(LDH)增高，房水与血浆的磷酸异构酶(PGI)亦增高，但是在Coats病晚期，视网膜破坏较广时，房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。

　　4.细胞学检查 

抽取房水或玻璃体进行细胞学检查，对于本病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助，但有促进肿瘤通过眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险，故不应轻易采用。腰椎穿刺抽取脑脊液进行细胞学检查及骨髓穿刺涂片检查对判断肿瘤是否转移极有参考价值。

　　5.遗传学检查 了解染色体情况。

　　6.组织病理学检查

　　1)光镜检查：

下较多见肿瘤坏死，坏死区内常可见到钙化灶。血管壁上常可见到嗜碱物质沉着，一般认为是死亡的肿瘤细胞释放出来的DNA。根据显微镜下瘤细胞的改变可将视网膜母细胞瘤分为未分化化型和分化型：①未分化型：瘤细胞排列不规则;细胞形态差异很大，可为圆形、椭圆形、多角形或不规则形;胞质少，核大而深染，分裂像多见，恶性程度较高。由于肿瘤生长迅速，血液供应不足，在远离血管处的瘤组织可大片坏死，而围绕血管外围的存活瘤细胞可成珊瑚样或指套样排列，称为假菊花形排列。②分化型：主要标志为有菊花样结构。一是Flexner-Wintersteiner菊花：瘤细胞呈方形或低柱状，围绕1个中央腔隙形成菊花形排列。细胞核位于远离中央腔的一端，相对较小，细胞质较多，核分裂象少，恶性程度较低。该型菊花为视网膜母细胞瘤所特有。二是Homer-Wright菊花：细胞围绕1团神经纤维成放射状排列，该型菊花尚可见于神经母细胞瘤和神经管母细胞瘤。三是小花(fleurettes)：类似光感受器的成分呈花瓣样突起伸向中央腔内，见于分化更好的病例，恶性程度更低。

　　2)超微结构：

未分化的视网膜母细胞瘤瘤细胞排列紧密，无间质组织，偶尔可见中间连接方式。细胞形态差异大，核大，具有多形性，有多核及多核仁现象，细胞质少并富有游离核糖体。有光感受器分化成分的瘤细胞呈环形排列，中央为含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙，相邻的细胞以中间连接方式相连。瘤细胞为柱状，核较小，位于远离中央腔的一端，每个细胞只有1个核，核内1个核仁。细胞质较多，主要细胞器为线粒体、微管、粗面内质网及高尔基体。一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内，其横切面为9 0型，有的纤毛顶端有球形膨大结构，其内有少量平行排列的膜结构。以上结构与正常视网膜光感受器细胞有相似的特点，因此可以认为视网膜母细胞瘤是起源于视网膜胚胎细胞。

　　3)免疫组化：

关于视网膜母细胞瘤起源于神经元还是神经胶质细胞，是一个长期的争论问题，至今未有定论。免疫组织化学染色显示多数肿瘤细胞具有神经元分化的特点(如NSE染色阳性)，也有神经胶质细胞分化的特征(如GFAP染色阳性)。转基因的视网膜母细胞瘤小鼠模型中，肿瘤都来自内颗粒层，常有无长突细胞的特征。比较合理的解释是视网膜母细胞瘤可能起源于一个能分化成神经元和神经胶质细胞的更原始的视网膜细胞-视网膜母细胞。

　　(1)眼眶X线相片 

视网膜母细胞瘤在眼眶X相片上可显示出不正常的钙化。

　　(2)超声探查 

当患儿因斜视或“猫眼”就诊时，瘤体一般较大，超声检查有典型的表现，对诊断有重要的意义。肿瘤常有钙化，表现为高反射伴声影。少数肿瘤因生长过快，出现液化、坏死而无钙化，为低反射。眼球可正常或增大，测量眼轴可鉴别眼轴短的白瞳症(原始玻璃体组织增生症)。肿瘤可单个或多灶。弥漫型者较少，表面轮廓不规则，无钙化。检查时因患儿不合作，常使用镇静剂。应双眼检查，必要时需重复检查。

　　7、视网膜母细胞瘤

(有钙化)的超声诊断依据：

　　A型：①极高的反射(坏死液化区为超低的反射);②单个回声源;③有声影。B型：①视网膜组织破坏;②形状不规则的肿块;③有声影。

　　1）电子计算机体层扫描(CT扫描)及磁共振(MRI扫描)

 CT和MRI扫描不仅可发现和描画出肿瘤的位置、形状和大小，而且可查出肿瘤向眼球外蔓延引起的视神经粗大、眶内包块及颅内转移等情况。CT扫描也可显示肿瘤内的钙化，对诊断极有参考价值。(1)眼内高密度肿块：(2)肿块内钙化斑，30～90%病例有此发现可作为诊断根据;(3)视神经增粗，视神经孔扩大，说明肿瘤向颅内蔓延。

　　2）眼底图像采集 

定期对眼底肿瘤进行照相、摄像，有助于诊断及病情判断，可很好地指导治疗。目前被广泛应用的是一种眼底广角摄像机RETCAM，可在术中应用。

　　3）肉眼分型

 一般肉眼下即可见到视网膜内黄白色的肿瘤，常常可见到致密的钙化灶。根据肉眼观察，视网膜母细胞瘤有3种类型：①内生型：肿瘤起源于视网膜内核层，向玻璃体内生长，早期易为眼底检查所发现;②外生型：肿瘤起源于视网膜外核层，沿视网膜下间隙及脉络膜方向生长，造成视网膜脱离，检眼镜早期不易发现肿瘤团块。③浸润型：肿瘤弥散性的浸润视网膜全层，无明显包块。占全部视网膜母细胞瘤的1.5%，多见于非遗传型视网膜母细胞瘤。

　　4）荧光眼底血管造影：

早期即动脉期，肿瘤即显荧光，静脉期增强，且可渗入瘤组织内，因荧光消退迟，在诊断上颇有价值。

　　8、其他

尚可作同位素扫描、巩膜透照法、癌胚抗原等。

　　Rb发展到三、四期后一般是容易诊断的，但在一、二期时就比较困难，这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔(leukoria)。