小儿先天性卵巢发育不全

　　一、症状

　　1、典型症

典型的小儿先天性卵巢发育不全患者在出生时就有身高、体重落后，在新生儿时期可见颈后皮肤过度折叠以及手、足背发生水肿等特殊症状。

　　新生儿的正常体重为3000-4000克，低于2500克属于未成熟儿。

　　新生儿在出生时身长约为50厘米，由于宝宝的身长在头3个月增长较快，在满月时身长可增加5~6厘米。在满2个月时，身长要比出生时增加10厘米左右。

　　2、身材矮小

患者为女性表型，生长缓慢，成年期身高约135～140cm。身材矮小为本病最恒定的特征。

　　3、发育异常

除生殖器、乳腺不发育、原发性闭经及缺乏第二性征之外，尚有呆板面容、智力正常或稍低，约有18%的患者有智能落后。颈短，50%有颈蹼，后发际低，两乳头距离增宽，随年龄增长而乳头色素变深。

　　第二性征：又称副性征。人和动物性成熟所表现的、与性别有关的外表特征。女性表现为乳腺发达、骨盆宽大、皮下脂肪丰富、嗓音尖细等。女性第二性征出现的年龄顺序：一般情况是： 8-10岁身高突增开始，子宫开始发育;11-12岁乳房开始发育，出现阴毛，身高突增达到高潮，阴道粘膜出现变化，内外生殖器官发达;13-14岁月经初潮，腋毛出现，声音变细，乳头色素沉着，乳房显著增大;15-16岁月经形成规律，脂肪积累增多，臀部变圆，脸上长粉刺;17-18岁，骨骺闭合，停止长高;19岁以后体态苗条，皮肤细腻。

　　颈蹼：颈蹼(congenitialwebbedneek)是一种先天性颈部畸形，表现颈部皮肤、皮下组织呈蹼状增宽。

　　4、其他异常

还有肘外翻、皮肤多痣等症状。约35%患儿伴有心脏畸形，以主动脉缩窄为多见。最近有报道，用超声心动图检查小儿先天性卵巢发育不全患者，查出有34%病例并发主动脉瓣二叶型，但无狭窄。患者还可并发肾脏畸形。手的第4、5掌骨较短。

　　二、诊断标准

　　患者多因生长迟缓、青春期无性征发育、原发性闭经等而就诊，其血清FSH、LH在婴儿期即已升高，而雌二醇水平很低。

　　如发现女孩身材矮小，肘外翻，颈蹼，青春期无第二性征，又伴有某些先天畸形时，应怀疑此病。确诊需进行细胞遗传学检查。

　　一、发病原因

　　小儿先天性卵巢发育不全的染色体核型为45、XO，缺少一个性染色体，另外，还有各种组合的嵌合体，在嵌合体中以XX/XO出现率为最高，染色体属于嵌合体的患者比较不容易发生流产，比较容易成活，症状亦较轻，有认为在XO/XX型中，XO细胞比例越高，性染色质的百分比例越低，畸形相对地较多，相反，XX细胞比例较高时，性染色质百分比亦高，畸形也相对较少。其发生是由于减数分裂时，卵子或精子的性染色体不分离，使一个无性染色体的卵子与一个带X染色体的精子结合，或由一个带X染色体的卵子与一个无性染色体的精子结合而成，绝大多数有这类异常的胎儿常发生自然流产，活产的远较睾丸发育不全症为少。

　　嵌合体：染色体异常类型之一。来自不同合子的细胞系所组成的个体。又称异源性嵌合体。起源于同一合子发育成不同核型的细胞系所形成的个体则称同源性嵌合体(mosaic)，又称镶嵌体。

　　二、发病机制

　　小儿先天性卵巢发育不全是由于细胞内X染色体缺失或结构发生改变所致。有关X单体染色体的遗传基础还不清楚，目前已排除遗传印迹的可能性，认为可能的机制为：①亲代生殖细胞的减数分裂发生不分离;②合子卵裂中姐妹染色单体不分离;③在有丝分裂过程中X染色体的部分丢失。

　　由于在胚胎发育早期，女性2条X染色体之一就已失活而不转录，因此仅有1条X染色体在人体的发育中起积极作用。由此看来，小儿先天性卵巢发育不全表型并非由X单体所致，可能涉及某些至今尚未明确的相关基因的缺陷。这种推测的理论依据有：

　 　1、早期表达学说

在胚胎发育早期及X染色体失活之前，涉及人体细胞发育的X连锁基因可能即已表达，并呈双倍剂量的基因表达。

　　2、不完全失活学说

失活X染色体上的X连锁基因似乎并未完全失活，可能存在不完全失活区域，由于该区域的基因表达是造成先天性卵巢发育不全临床表型的关键因素，因此提示先天性卵巢发育不全相关基因很可能位于该区域内。有关Y染色体的研究结果表明，由于部分先天性卵巢发育不全患者伴有Y染色体着丝粒衍生物，因此人们认为性别决定基因和先天性卵巢发育不全相关基因在遗传学上是两个完全独立的基因控制位点。研究还发现，部分患者中存在涉及先天性卵巢发育不全相关的Y染色体基因(RPS4Y)与X染色体基因(RPS4X)连锁，并能编码一种40S的蛋白异构体，提示该连锁基因可能是先天性卵巢发育不全的候选基因。

　　总之，目前先天性卵巢发育不全致病机制正在向分子遗传学方向深入研究。

小儿先天性卵巢发育不全预防　

　　先天性卵巢发育不全是性染色体病，病因仍不清楚，参照遗传病的有关预防措施：

　　1、禁止近亲结婚。

　　2、婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病。

　　3、携带者的检出通过群体普查、家系调查及系谱分析、实验室检查等手段确定是否为遗传病，并确定遗传方式等。

　　4、遗传咨询

　　(1)遗传咨询对象：

　　①确诊为遗传性疾病的患者及其亲属。

　　②连续发生原因不明疾病的家庭。

　　③先天性原发性智能低下，怀疑与遗传有关者。

　　④平衡易位染色体或致病基因的携带者。

　　⑤原因不明反复流产的妇女。

　　⑥性发育异常者。

　　⑦具有遗传性疾病家族史而拟结婚与生育者。

　　(2)遗传咨询的主要目标：

　　①对患者本人：

　　A、确定疾病的诊断、发病原因、遗传方式、治疗及预后，并进一步分析患者的致病基因或染色体异常是新突变引起的还是上代遗传的。

　　B、减轻患者身体和精神上的痛苦及不安心理。

　　C、对于未发病的患者给予及早注意，并给予必要的处理。

　　②对于双亲及亲属：

　　A、检出家族中携带者及隐性病例。

　　B、判断家庭某一成员的发病风险。

　　C、对有生育遗传病子女风险的夫妇，帮助他们科学地，并根据计划生育的规定，考虑生育计划。

　　(3)小儿疾病的遗传估计：

　　①对小儿所患疾病既要区别是宫内环境因素、分娩损伤及缺氧缺血致病还是遗传因素致病。因此要了解患儿双亲的有关病史(如服用药物、工作性质等等)、母亲的妊娠史、患儿出生史等以除外各种理化、生物因素对胚胎及胎儿的损害。

　　②询问家族史及分析家谱是遗传咨询的基本方法之一。

　　③根据临床表现，结合有关实验室检查，做出明确的诊断。如为染色体异常性疾病必须结合核型分析才可确定。

　　(4)明确各遗传病的遗传特点：对于指导生育具有重大意义。

　　5、产前诊断产前诊断或宫内诊断，是预防性优生学的一项重要措施。所用产前诊断技术有：①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜)；②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定；③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用)；④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利；⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断；⑥应用基因连锁分析；⑦胎儿镜检查。

　　通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。

小儿先天性卵巢发育不全鉴别　

　　在鉴别诊断小儿先天性卵巢发育不全时应考虑下列疾病

　　1、垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)：

患者多无畸形，其生长激素分泌不足，部分病人还出现促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素不足。

　　垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)是指垂体前叶功能障碍或下丘脑病变，使生长激素(growthhormone，GH)分泌不足而引起的生长发育缓慢，为身材矮小最常见的原因之一。原发性垂体性侏儒症多见于男孩，初生时身长体重往往正常，最初，一、二年与正常小儿差别不明显，自1～2岁以后开始生长速度减慢，停滞于幼儿期身材，年龄越大落后越明显，至成年其身长也多不超过130厘米，但智力发育正常，患儿外观比较其实际年龄为小，但身体上部量与下部量的比例常与其实际年龄相仿，故各部分发育的比例仍相称。患者头稍大而圆，毛发少而质软，皮肤细而滑腻，面容常比其实际年龄幼稚，胸较窄，手足亦较小。出牙延迟，骨化中心发育迟缓，骨龄幼稚与其同身高年龄小儿相仿，骺部融合较晚。

　　2、青春期发育延缓：

虽青春期较正常儿延缓数年，但最后可达到发育正常水平，其内分泌功能亦正常，无血TSH、LH升高。

　　3、出生低体重儿：

以足月出生，但体重明显低于正常儿以及体格发育始终低于正常为其特征。其生长激素及骨龄接近正常。有时伴有一些先天畸形，构成各种综合征，但无颈短、后发际低及肘外翻等Turner综合征的表现。

　　新生儿的正常体重为3000-4000克，低于2500克属于未成熟儿。

　　4、Noonan综合征：

临床表现与先天性卵巢发育不全相似，智能发育迟缓者较多，部分病人合并心血管畸形，其中以肺动脉狭窄及房间隔缺损最常见，其核型为正常男性或者女性。

　　Noonan综合征即先天性侏儒痴呆综合征，是一种正常染色体核型的遗传性疾病。临床表现为精神发育异常、生长发育障碍，男性生殖器分化不全或完全缺如，女性可性腺发育不良或正常发育，生长激素可正常或部分缺如，常伴有各种不同类型先天性异常。

　　一、实验室检查

　 　1、外周血细胞染色体核型分析

用外周血淋巴细胞培养技术和染色体标本制作方法可对染色体进行核型分析，其异常核型包括：

　　(1)单体型：

45.XO是最多见的一种，约占60%。这种核型的个体绝大部分在妊娠早期自然流产，其余存活的个体具有典型的临床症状。

　　(2)嵌合型：

核型为45.XO/46.XX，约占该病的25%。细胞类型以46.XX为主的个体临床症状较轻，约20%的患者可有月经来潮，部分有生育能力。若患者以45.XO细胞为主，其表型与单体型相似。

　　(3)X染色体结构畸变：

46.Xdel(Xq)或者46.Xdel(Xp)，即1条X染色体长臂或短臂缺失，同时伴有X染色体易位等。

　　2、羊水细胞染色体检查

于孕中期对高风险孕妇作羊膜腔穿刺，羊水细胞经培养后作胎儿染色体核型分析，所见核型如外周血淋巴细胞核型。

　　3、荧光原位杂交

采用荧光标记的X染色体探针(DXZ1)与靶细胞进行杂交，其特异性杂交部位为X染色体着丝粒附近的Xq13、2区域，小儿先天性卵巢发育不全患者的细胞中可见FISH杂交信号消失或减弱。

　　4、血促性腺激素

FSH、LH明显升高，E2降低，提示卵巢功能衰竭。

　　卵泡刺激素(FSH)是一种由脑垂体合成并分泌的激素，属于糖基化蛋白质激素，因最早发现其对女性卵泡成熟的刺激作用而得名。后来的研究表明，卵泡刺激素在男女两性体内都是很重要的激素之一，调控着发育、生长、青春期性成熟、以及生殖相关的一系列生理过程。卵泡刺激素和黄体化激素在生殖相关的生理过程中协同发挥着至关重要的作用

　　促黄体生成激素(LH)是由脑垂体前叶嗜碱性细胞分泌的，它作用于成熟的卵胞，能引起排卵并生成黄体。还可促进黄体、内荚膜和间质细胞分泌动情素。在雄性动物，它作用于睾丸的间质细胞促进其分泌雄性激素。由于雄性激素的作用，在第二性征发育过程中，精子完成发育。

　　二、辅助检查

　　腹部盆腔B超显示子宫、卵巢发育不良，严重者呈纤维条索状。超声心动图检查查出有并发主动脉瓣二叶型，但无狭窄的心脏疾病，影像学检查可发现肾脏畸形。