老年人胆囊癌

老年人胆囊癌症状诊断

　　一、症状：

　　 胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病，应注意鉴别。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血等。

　 二、诊断：

　　实时超声为非侵入性检查方法，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率50%～90%，应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏、胆道的浸润情况都有一定价值。经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%，并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。

老年人胆囊癌疾病病因

　　一、发病原因：

　　胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁淤积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

　　二、发病机制：

　　1.胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。

　　2.胆囊癌主要通过淋巴转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%;其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁;血行播散者不到1/5。

老年人胆囊癌预防

　　早发现早诊断，进行手术治疗。

老年人胆囊癌鉴别诊断

　　一、鉴别：

　 1.原发性肝癌：多有肝硬化病史，常在肝硬化基础上恶变，故有肝硬化临床表现。肝右叶缩小，左叶代偿性大，胆囊触不到，脾大。AFP阳性，B超、CT、MRI检查可资鉴别。

　　2.壶腹周围癌：表现为中上腹痛，梗阻性黄疸，消瘦与胆囊肿大，相似于胆囊癌。但本病常不伴慢性胆囊炎，胆石症，较常见消化道出血，十二指肠镜检及活检可确诊。

　　3.胆总管结石：患者具有突发性寒战、高热，发作性上腹剧痛，黄疸为深浅波动性，完全性梗阻性黄疸极少超过1周等特点可与胆囊癌鉴别。ERCP、PTC、静脉胆道造影诊断率高。

老年人胆囊癌检查

　　一、检查：

　　 1.肝功能试验：血清胆红素升高，早期以直接胆红素为主，晚期间接胆红素亦升高。血清转氨酶升高(主要为ALT)，与黄疸不成比例，在黄疸明显时，ALT仅轻度升高。碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH)，γ-谷氨酰转移酶(GGT)及-核苷酸酶(-NT)，显著升高。

　　2.肿瘤标志物：血清或胆汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高，亦有助于诊断。有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml，胆石组为67U/ml(P<0.0001)，可作为鉴别诊断参考依据。

　　3.癌基因及癌基因产物检测：癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为60%和50%。部分胆囊腺瘤可见ras弱阳性表达，而C-erbB-2阳性反应仅限于癌细胞。而癌旁黏膜及胆囊腺瘤未见阳性表达;P53在胆囊癌中阳性表达率为50%～65.5%，p53蛋白表达常伴有胆囊癌高增殖状态。bcl-2基因产物在胆囊癌中表达率为54%，故多基因表达的同步检测对胆囊癌早期诊断，预后判断有重要意义。此外，NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P<0.05)，且与癌组织局部浸润及淋巴转移密切相关(P<0.05)，对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。

　　4.细胞凋亡：胆囊癌中细胞凋亡率达40%，分化差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌，表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用，并可作为胆囊癌预后指标。

　　5.B型超声 是胆囊癌诊断的首选方法，B超对胆囊癌诊断阳性率达60%～80%。通常胆囊癌超声图像有壁增厚型、隆起型、混合型、实块型4种表现。早期当胆囊失去正常形态;胆囊壁局限增厚，表面不平;胆囊壁可见局限性实质性回声团块;内部有低阻抗血频谱时，应高度警惕胆囊癌。同时，B超还可发现肝内外转移灶。肝门部胆管梗阻、肝内胆管扩张、肝门部淋巴结肿大等重要征象。此外，在超声引导下作胆囊直接穿刺造影有助于明确胆囊不显影的原因。针对增厚的囊壁或肿块先作吸引细胞学检查，然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及生化检查更有助诊断。

　　6.CT 对胆囊癌诊断率为65%～90%。可定位定性。表现胆囊壁不规则结节状增厚或均匀增厚;囊腔内软组织块影;腔内有单发或多发小结节改变;常伴胆囊结石或囊壁钙化。依上述表现CT将胆囊癌分为囊壁肥厚型(又称炎症型，占25%)肿块型(占50%)，结节型(占25%)3种类型。上述各型都可出现胆管梗阻和肝转移。

　　7.MRI 诊断率相似于B超、CT。胆囊癌的MRI检查多采用自旋回波，对胆囊癌分为肿块型和浸润型。肿块型在T1加权像为低信号，T2加权象为高或稍高信号;浸润型T1加权像为稍低或肯定的低信号，T2加权像表现为不均匀稍高或肯定高的信号。MRI对肿瘤侵犯血管和各种扩散方式较CT为佳。磁共振胆道造影图像上正常胆囊影不显示而见局部肿块。

　　8.逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮经肝穿刺胆道造影(PTC) 对胆囊癌诊断率为50%～70%左右，可显示胆囊胆管病变，胆囊充盈缺损或不显影，肝门部或胆总管移位或狭窄等。

　　9.腹腔镜或超声腹腔镜(IVS) 腹腔镜下可观察到胆囊肿大变形，囊壁肥厚混浊或外观呈灰白色肿块或胆囊表面呈结节状凹凸不平，有异常血管行走。如在腹腔镜直视下直接行胆囊造影，活检或胆汁细胞学检查则可确诊。

　　超声波腹腔镜(IUS)具有高分辨力，还可以在胆囊各方向进行检查，更清楚地观察胆囊各层结构，且对体表超声不能探及的小隆起病变也能做出诊断。

　　10.腹腔动脉造影 诊断率为70%～80%，可见胆囊动脉增宽，粗细不均，中断，扭曲或有新生肿瘤血管。

　　11.X线检查 口服胆囊造影与静脉胆管造影可显示胆囊、胆管形态和大小，以推测有无梗阻性胆囊或胆管扩张，同时了解胆囊、胆管是否有充盈缺损及受压。但85%以上不显影，诊断价值较小。