旅行者腹泻

　　一、症状

　　引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类。霍乱、ETEC、EAEC、病毒及引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体，由于病原体为非侵袭性，多无组织学变化，其感染主要在小肠，故其临床特征是全身中毒症状不明显，无发热或明显腹痛，腹泻为水样便、量多，不伴有里急后重，易导致失水与酸中毒，大便内无炎性细胞，病程一般较短。侵袭性病原体所致腹泻，肠道病变明显，可排出炎性渗出物，主要累及结肠。其临床特征是全身毒血症状较明显，有发热、腹痛和里急后重，腹泻多为黏液血便，或血性水便，便次多而量少。大便镜检时有大量脓细胞和红细胞，乙状结肠镜检查可见弥漫性充血性炎症及浅表溃疡等。志贺菌、沙门菌、EIEC、产气荚膜杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和某些特殊的病毒性腹泻等均属此类型。

　　同一种病原体可有多种腹泻的发病机制参与，故其临床表现可重叠出现或先后出现。

　　旅游者腹泻经常发生于逗留在外埠的早期阶段。在热带地区，有62%病人发生在1周内，并以第3天发病率最高。

　　旅游者腹泻多为自限性，腹泻期通常短暂，在热带发生腹泻者的55%和北美的65%病人均在48h内停止腹泻，而在亚热带波动于42%～61%，所有热带旅游者腹泻期平均为(3.6±0.1)天(中间值为2.3天)，而排稀便之平均期为(2.9±0.3)天(中间值为2天)，不同地区间无显著差异。在北美，腹泻期平均为(2.9±0.5)天(中间值为1.8天)。以上数值均指经各种治疗处理后的结果。在热带发生腹泻的3554名中有918名(26%)未经治疗，其平均病程为(4.1±0.2)天(中间值为2.4天)。年龄较大者腹泻期显著缩短，30岁及以下者病期4.0～4.2天，30～39岁者为3.6天，39岁以上者病期为2.9～3.2天。而且主要表现在热带地区，病程较短者发病也较迟，性别或既往热带旅游史对其并无显著影响。

　　在临床上，如以腹泻次数作为来衡量其严重程度的话，旅游者腹泻通常较轻。75%以上的热带旅游性腹泻患者，每天腹泻不超过5次。热带地区为(4.6±0.1)次，北美为(3.6±0.2)次。年龄间无差别。女性略多于男性。在同一地区旅游次数和旅游性质对腹泻次数无明显影响。而且在热带地区腹泻次数与病程长短之间未见显著相关性。水样便与不成形便仅提示后者往往出现在轻症患者而已。在妇女中和发病较高地点的腹泻患者，其腹绞痛症状发生率较高。探险性旅行者发生腹泻时伴有较多的发热症状。

　　临床上，排稀便并不单纯是功能性紊乱，其在症状上和病期上均与轻型旅游者腹泻相类似而无法加以区分。至于各地腹泻发病率、发病时间和病程长短上的差异，以及伴随症状，均与其特异的病原体有关。

　　血样泻见于10%～15%的旅行者腹泻病例。发热和腹痛常伴有痢疾，但对病因诊断来说指导意义不大。便溏、量少，并有黏液和血，这是主要侵袭结肠和远端回肠的痢疾性微生物的典型表现。尽管血样泻强烈提示存在侵袭性微生物(如空肠弯曲菌、沙门菌属和志贺菌属等)，但在此类感染中并非一成不变，故不同病因间的临床差异是不可靠的。

　　持续性腹泻在旅行者中并不多见。如有发生可考虑蓝氏贾第鞭毛虫病、隐孢子虫病、环孢子虫病，可能还有类圆线虫病。持续性腹泻经彻底的检查后如仍未检出肠道病原体，则可能系由热带口炎腹泻引起。这种病通常见于到印度次大陆、东南亚部分地区和加勒比地区旅行的人员。在非洲极罕见。现已证实感染后可发生肠激惹综合征，并可在一次感染性事件发生后持续数月之久。多数为急性发病，但可能持续很久。

　　二、诊断

　　根据患者旅游地的流行病学史、发病季节、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。同时必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡等，注意寻找病因。

　　1.DT的诊断程序

　　(1)准确收集流行病学资料：

　　①询问患者腹泻前饮食、饮水、起居与用药情况。

　　②了解患者既往疾病、大便习惯、工作及环境情况。

　　③查明患者所在地相同、同饮食者腹泻流行病学史。

　　④了解当地循环的致病菌谱、流行菌(毒)株和群体免疫状况。

　　(2)客观认识临床征象：重点把握下列临床资料：

　　①腹泻的起病方式与病程经过。

　　②腹泻的频率、性状及时间规律。

　　③腹泻的伴随症状与体征。

　　④腹部体征包括压痛、反跳痛、肠鸣音等。

　　⑤患者全身状况包括神志意识、血压、脉搏与皮肤弹性。

　　(3)合理选择辅助实验室检查：临床医生必须亲自并仔细地肉眼观察以了解腹泻患者的粪便性状与变化，而不是仅凭化验报告，才能做出正确的判断。如粪便性状可决定病变部位：水样便，无里急后重，病变多在小肠;黏液便，病变多在结肠;黏液带果酱色血便，病变多在上段结肠;桃花红样脓血便，病变多在下段结肠;粪便表面带血或伴明显里急后重，病变多在直肠或末端结肠。粪便性状也可判断病变性质：水样便，无炎性细胞，病变多为非侵袭性;黏液脓血便，炎细胞甚多，病变多为侵袭性。

　　一、发病原因

　　DT的病因众多，目前认为DT并非由于气候、食物或水土等因素所致，绝大多数DT具有传染性，其病原有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。偶见原虫和蠕虫感染。近年来随着微生物学鉴定技术和分子生物学的发展及应用，临床上又发现不少新的肠道病原体，但仍有20%～35%的腹泻患者未能检出病因，而被称为“非特异性急性胃肠炎”。现将已知DT的主要病原体列举如下。

　　关于病原学各地报道不一，主要取决于当地流行的致病菌谱、流行菌(毒)株和当地人群的免疫状况。在全世界范围内，产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)被认为是最常见的病原菌，占40%～70%，其高检出率尤以非洲和中美洲为甚。最近有报道称黏附-积聚性大肠杆菌(EAEC)在世界范围内是仅次于ETEC的旅行者腹泻的病原体。志贺菌属在世界范围内也相当常见，空肠弯曲菌则多见于前往亚洲的旅行者。虽然霍乱在印度次大陆和拉丁美洲是一种重要的腹泻性疾病，但它很少侵扰旅行者。泰国的气单胞菌属特别常见。在东南亚的沿海地区，副溶血弧菌比较多见。旅行者偶可因病毒、原虫和蠕虫的侵袭而发生腹泻，但三者加起来只占旅行者腹泻病因的10%～15%。国内有学者对来自全国18个省、市、自治区237例旅行者腹泻患者进行病原学及感染因素调查，共检出致泻菌14种118株，检出率为49.79%，以致病性弧菌、致泻性大肠埃希杆菌及变形杆菌为主。分别占52.54%(62/118)、16.95%(20/118)和13.56%(16/118)。1999～2001年，西班牙巴塞罗那一所医院对863名旅游者腹泻病人进行调查，在18名病人中检出气单胞菌18份(2%)，应引起人们重视。近年来病毒引起的DT已引起人们的重视，尤其是儿童和婴幼儿的DT，据估计约70%系病毒感染所致。Dupont报告美国去墨西哥的留学生中DT的病原体轮状病毒占10%。

　　多种病原体的混合感染为10%～33%，泰国在35例DT中有33%病例检出2～4种病原体，其意义尚难确定。此外，尚有l0%～30%的病例未检出病原体，腹泻原因可能是饮食习惯的改变及非病原体因素。

　　二、发病机制

　　细菌通过侵犯肠黏膜上皮细胞，引起肠道黏膜损伤、肠功能紊乱，而致腹泻及水、电解质紊乱。副溶血性弧菌产生的TDH和TRH、耶氏菌的耐热肠毒素和真菌产生的毒素则通过其靶器官引起一系列病理变化，有的刺激肠壁神经感受器，反射性地引起呕吐，有的引起发热、休克、神经系统症状及全身中毒性表现。

　　病理改变多数见于小肠，黏膜有充血、水肿、炎性渗出、坏死、糜烂。但大肠埃希杆菌可侵犯结肠，引起黏膜充血、水肿、出血、坏死，甚至有溃疡形成。

旅行者腹泻预防

　　提高旅游者的卫生意识，出外旅游保持良好的个人卫生习惯，确保饮食、饮水卫生。饮用符合卫生标准的水和饮料，不喝生水，不吃生冷食物，水果吃前应清洗、去皮或消毒。食具、牙具和饮具应经常清洗或消毒。餐前便后及接触污物后洗手。气候变化时，避免过热或受凉。目前尚无预防腹泻的特效药，有报道每天服用大剂量次水杨酸铋可明显降低DT的发病率，其机制可能是该药可防止病原菌吸附于肠黏膜。小剂量使用该药液和药片的效果不明。但鉴于每天要摄入相当于8～12片阿司匹林量的水杨酸，因此有出血性疾患者应禁用。

　　抗生素预防是当前尚有争论的一个问题。许多有良好对照的临床试验表明，抗生素对旅行者腹泻有良好的保护作用;在近期的研究中有效率达80%～90%。但一般并不建议每一个旅客都使用抗生素预防，因其可杀灭肠道正常菌群而导致病原微生物的繁殖。且抗生素偶发非常严重、甚至是致死性的不良反应，包括光敏反应、抗生素相关性腹泻和结肠炎，偶尔可发生Stevens-Johnson综合征(多形糜烂性红斑的一型)。此外，在更大范围内使用这些抗生素可增加耐药性、降低这些制剂用于治疗其他更严重疾病时的有效性。要采取预防措施时应视个体具体情况而定。抗生素预防宜用于：

　　1.短程(3～5天)旅行者　预防成功的几率在延缓12～24h后就会大大降低。

　　2.参加官方访问的旅行者　这些人出于应酬不能严格遵守饮食规范。

　　3.内科疾病患者　由于急性腹泻性疾病伴有脱水和酸中毒，这些人的总体健康状况会更差。

　　4.酸分泌较低的病人　因为这类病人所拥有的胃酸杀菌功能较差。

　　5.免疫力低下的病患。

　　6.已知有炎性大肠疾病(如Crohn病、溃疡性结肠炎)的病人。

　　使用无害的微生物(如乳杆菌属，双歧杆菌)，使之定植于肠道内，从而抑制致病微生物的生长的概念已经存在数十年之久。事实表明这一方法是可行的，但对于现有乳杆菌来说，长期定植很困难。目前正在采用分子遗传学方法以生成定植能力更长(也许治疗效能也更佳)的菌株。现在已经有了口服霍乱活疫苗，其中最成功的活疫苗来源于霍乱弧菌01，其生成霍乱毒素和其他霍乱弧菌毒素(封闭毒素带和副霍乱肠毒素)的基因已被敲除。目前正在开发的口服疫苗有轮状病毒、ETEC、志贺菌属和沙门菌属。

旅行者腹泻鉴别诊断

　　痢疾：细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。一般腹痛在左下腹，常有里急后重及脓血便，大便培养阳性。阿米巴痢疾大便中可找到溶组织阿米巴滋养体。

旅行者腹泻检查

　 　1.粪便白细胞分类

　玻片下滴亚甲蓝2滴，将粪便标本在其中涂匀，加盖玻片2～3min后镜检，渗出性病变主要为多核白细胞，伤寒、过敏性反应多为单核细胞。

　　2.粪便培养病原菌

　连续3次的常规粪便培养，必要时还可重复。过去常规进行志贺菌和沙门菌的检出，已大大不够，除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的选择性培养基与培养条件，厌氧培养(如弯曲菌、难辨梭杆菌、产气荚膜杆菌等)、含有抗生素的选择性培养基(如弯曲菌)、碱性或含盐培养基(如霍乱弧菌及其他弧菌)，以及国内提出的冷增菌及碱化处理后双硫平板检测耶尔森菌等。选择粪便中的脓液及黏液部分，及时接种;最好是病人服用抗菌药物前采样。采用多种特殊培养基，在不同含氧情况下培养;挑取多个菌落作各种鉴定，是提高阳性培养结果的关键。轮状病毒虽已能成功分离，但手续繁琐，要求条件高，检出时间长，非一般实验室所能完成。

　　3.循环抗体的测定

大多数抗体检测系统(包括血凝抑制法、ELISA法等)，对病毒和细菌均具有特异性。已用血清抗体滴度的变化来测定诺瓦克类病毒的流行、轮状病毒和ETEC的鉴定。但免疫荧光对蓝氏贾第鞭毛虫抗体则易出现交叉反应。

　　4.肠毒素的检测

　　(1)生物学鉴定：

用乳鼠灌胃法鉴定ST毒素(因其分子量过小，其他免疫诊断有困难)、亲水气单胞菌肠毒素等。也可用家兔肠襻分泌试验(secretion in rabbit intestinal loops test)检测ST和LT肠毒素。

　　(2)组织培养法：

已能用Y1肾上腺细胞、中国田鼠卵细胞(CHO)等组织培养细胞，进行细胞毒素和LT肠毒素的分类。

　　(3)Biken试验：

由Elek和Ouchtertory试验的原理组成。在琼脂板上产LT克隆，能与抗霍乱抗血清形成沉淀线来区别肠毒素。

　　5.病毒RNA凝胶电泳

可直接从粪便标本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色法，按特征性RNA电泳图谱，进行轮状病毒的分类与快速诊断。

　　6.DNA分子杂交试验

以放射自显影放射性核素标记法，试用于轮状病毒的检测、EIEC肠毒素的同源DNA编码基因的检测等。

　　7.DNA同源学检查　

用遗传工程技术鉴定致病弧菌、大肠埃希杆菌的产肠毒素质粒。

　　8.电镜与免疫电镜检查

　可直接观察病毒形态及特异性抗原颗粒的检出，用ELISA法检测轮状病毒虽已大大超过电镜检查，但电镜对其他致腹泻性病毒如腺病毒、冠状病毒等，仍属需要。对隐孢子虫的结构和生活循环可进行观察，电镜扫描对肠道微生物，能获得特殊形象，但手续过繁。

　　9.免疫学检查

包括ELISA、固相放射免疫法及反向被动血凝法。用于检测粪便中细菌、病毒抗原、血清中特异性抗体，特别以单克隆抗体为诊断试剂应用以来，大大提高了灵敏性与准确性，已用于大肠埃希杆菌LT肠毒素、轮状病毒、婴幼儿腹泻病毒的鉴定和阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫抗原、抗体等的检测。

　　10.气相色谱仪

已较普及地用于对厌氧菌的鉴定，如用于难辨梭状芽孢杆菌的快速诊断等。

　　11.聚合酶链反应(PCR)

特异扩增病原体目的基因，简便、快速、敏感，不需培养可直接用于粪便检测，是目前感染性腹泻，尤其是病毒性腹泻病原诊断的一种理想技术。

　　12.芯片技术

DNA芯片技术或基因芯片是指同时将极其大量的探针分子固定到固相(玻璃片或硅片)支持物上，借助核酸分子杂交配对的特性将DNA样品的序列信息作高通量、高效率的解读和分析的技术。

　　(1)DNA芯片技术的特点有：

　　①微量化(上样量最小达0.25～1nl)。

　　②规模大、信息储量大(已有短阵排列高于100万种的寡核苷酸探针)。

　　③并行化(如30万种微矩阵排列的探针同时与1万种待测DNA杂交，完成杂交)。

　　④高效率和高度自动化(由于信息容量大、矩阵排列、同时检测)，操作、运行完全自动化，故效率极高。

　　(2)DNA芯片技术的应用十分广泛，前景广阔、进展迅速。主要应用于：

　　①DNA序列分析。

　　②基因突变、基因多态性分析与肿瘤的诊断。

　　③新药开发与组分筛选。

　　④基因差异表达与基因表达谱的分析。

　　⑤病原微生物和传染病的实验诊断。

　　13.T7核糖核酸聚合酶放大的免疫检测系统(IDAT)

IDAT(immuno-detection amplified by T RNA polymerase)，即T7核糖核酸聚合酶放大的免疫检测技术，该技术通过固定一种目标蛋白质(用信号显示其存在)与抗体结合后激发助催化剂，后者可再激发T7核糖核酸聚合酶活化、转录出特定核糖核酸分子(信号分子)作为指示系统。IDAT法的灵敏度极高(可检测单种蛋白质分子)，操作简便(可自动化)。进一步改良使用通用的探测分子，则可能探测无限多种蛋白质及脂质、糖分和其他细胞分子。IDAT技术与蛋白质芯片技术结合将把生物芯片技术推向新水平。在癌症早期发现、筛选新药与分子样本等重要领域发挥潜在用途。

　　14.选择性捕获转录序列的分析系统(SCOTS)

　SCOTS技术由Graham和Clark-Curtiss等1999年建立，他们共同研究结核杆菌在人巨噬细胞内的反应时，发现与DNA修复、营养代谢、转录调节及毒力产生等有关的许多基因发生了转录。Morrow等联合应用SCOTS和基因组差异杂交方法，检测伤寒杆菌在对巨噬细胞基因组内的某些操纵子和转录调控因子作了研究。显然，利用SCOTS技术或与当代的新型实验手段相合，可从基因组水平认识基因表达，揭示细菌等病原体进入机体、相互作用及感染机制，将会极大地丰富研究内容，提高实验诊断水平。