小儿充血性心力衰竭

　小儿充血性心力衰竭症状

　　因年龄、病因及血液动力学改变的不同，故临床特点在小儿不同年龄组有一定差别。

　　1、婴幼儿期症状

　新生儿常表现为嗜睡、淡漠、乏力、拒奶或呕吐等百特异症状。婴幼儿期心力衰竭的症状常不典型，一般起病较急，病情进展迅速，可呈暴发型经过。急性心肌炎及心骨膜弹力纤维增生症发生心力衰竭时，常为急骤起病。患儿可于数分钟或至数小时内突然发生呼吸困难，吸气时胸骨上容及肋沿均凹陷，呼吸增快，常超过每分钟60次，甚至达100次以上。同时出现呕吐、烦躁、多汗，面色苍白或青紫，四肢发凉，脉搏快而无力，心动过速，可有奔马律，肺部有干啰音，表现为急性充血心力衰竭。先天性心血管畸形如间隔缺损等多呈慢性充血性心力衰竭，起病稍慢，症状主要为喂养困难，患儿吮奶少量即出现呼吸困难，疲劳并拒食，体重不增加。烦躁多汗，愿意抱起并依靠在大人肩上(这是婴儿端坐呼吸的表现)，安静时也有呼吸困难，常见于咳，患儿哭声弱，有时声音嘶哑，由于扩张的肺动脉压迫左喉返神经所致。心前区突出，心尖搏动增强，心界扩大。肝脾肿大，其边缘圆钝，并有压痛。肺部往往无湿必罗音或仅有喘息音。颈静脉怒张及浮肿均不明显，只能通过观察体重增加情况来判断浮肿程度。

　　2、年长儿期症状

　年长儿心力衰竭的表现与成人相似，起病多缓慢。左、右心衰竭表现如下：

　　(1)左心衰竭：

可见于风湿性二尖瓣病变及高血压性心脏病等，主要症状由于急性或慢性肺充血所引起。临床表现有：①呼吸困难：常为最早期的症状，开始较轻，仅于活动后出现，患儿活动受限，易疲劳，最后则于休息时也出现，呼吸快而浅。产生呼吸困难的原因主要是肺部秵允血引起对呼吸中枢的反射刺激增强。呼吸困难常于平卧时加重，故患儿喜取坐位，呈现端坐呼吸现象，因坐位时血液由于重力的影响多积聚于下肢及腹内，使回到右室血量减少，故可减轻肺充血，另外坐位时横膈下降，胸腔易于扩张。夜间阵发性呼吸困难在儿童不多见。②咳嗽：因肺充血，支气管粘膜充血引起，呈慢性干咳。③咯血：可咯出血以致血液通过肺血管时氧合作用不全。④青紫，一般较重，因肺充血以致血液通过肺血管时氧合作用不全。⑤肺部可有喘鸣音或湿性罗音。⑥急性肺水肿：由于急性左心衰竭引起，肺部充血急剧加重，体液由毛细血管渗出积聚在肺泡内。患儿极度呼吸困难，端坐呼吸，皮肤苍白或发绀，唇发绀，因心搏量急骤下降，故出现四肢凉，脉搏快而弱或触不到，偶见交替脉，即脉搏一强一弱，血压下降，心动过速常有奔马律，双肺有喘鸣音及湿性罗音者，患儿频咳有血沫痰，严重者有大量血沫性液体由口腔及鼻孔涌出。

　　(2)右心衰竭：

可由于左心衰竭引起，因左心衰竭时肺充血、肺动脉压力增高，使右室收缩期负荷增加;先天性心血管畸形伴有肺动脉高压者常发生右心衰竭。右心衰竭的症状主要为体循环充血所引起，临床表现有：①水肿：开始见于身体下垂体部位，严重病例出现因主要有二：一为肾脏对钠及不的回吸收增高，使细胞外液增加;一为体循环静脉压升高，毛细血管渗入组织间的水分较回流以毛细血管及淋巴管的为多。②肝脏肿大常伴有上得痛：急性心力衰竭者腹痛及肝脏压痛较著，肝脏边缘圆钝，肝大可出现在水肿之前，故为右心衰竭早期症状之一。慢性心力衰竭，长期肝瘀血可发生黄疸。③颈静脉怒张：坐位时颈静脉怒张，用手压迫肝脏时更为明显(肝颈反流征)。④食欲不振、恶心、呕吐，因胃肠道静脉瘀血所致。⑤尿少，并有轻度蛋白尿及少数红细胞，因肾脏瘀血所致。

　　3、心功能状态评价

　一般心力衰竭的初期可以左心或右心衰竭为主，病情发展则表现为全心衰竭，临床以全心衰竭多见。针对成人及儿童通常根据患者的病史、临床表现及劳动耐力的程度将心脏患者心功能状态分为四级：

　　Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。

　　Ⅱ级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。

　　Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。

　　Ⅳ级：安静休息即有症状，完全丧失劳动。

　　针对婴儿，心功能评价按以下分级。

　　0级：无心衰表现。

　　Ⅰ级：即轻度心衰。其指征为每次哺乳量<90ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸>60次/min，呼吸型式异常，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔马律。

　　Ⅱ级：即重度心衰。指征每次囔<75ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸>60次/min，呼吸型式异常，心率>170次/min，有奔马律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。

　　小儿充血性心力衰竭病因

　　血性心力衰竭在胎儿期即可发生，婴儿期儿童期多见。

　 1.婴儿期慢性充血性心力衰竭

主要病因为先天性心血管畸形，常见有室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉缩窄及动脉导管未闭及心内膜垫缺损。出生后即发生心力衰竭者以左室发育不良综合征、完全性在动脉转位最常见。

　 2.婴儿期急性充血性心力衰竭

主要病因是心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速。

　　3.4岁以后儿童

引起充血性心力衰竭的原因主要为风湿热川崎病及心肌病：①急性心肌炎或心脏炎;②遗留的慢性瓣膜病。

　 4.少见的病因

如严重贫血、感染性心骨膜炎、肺原性心脏病、维生素B1缺乏症、心型糖原累积病及高血压等，因影响心肌功能，可引起心力衰竭。静脉输液量过多或速度过快，可引起急性心力衰竭，尤其是对于营养不良的婴儿。

　5.地域性

克山病为我国地方性心肌病，可于儿童期发病，2岁以前很少见，为流行地区心力衰竭的主要病因。小儿高原性心脏病多见于海拔3000m及以上的高原地区，初步认为高原慢性缺氧引起肺动脉高压症是本病的发病原因。

　小儿充血性心力衰竭预防

　　(1)感染、劳累和精神激动是诱发心力衰竭的主要因素，应积极做好防范措施。对有些病例应长期应用洋地黄维持量以防止发生心力衰竭。控制感染治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率，纠正贫血电解质紊乱，注意是否并发肺栓塞;

　　(2)改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：饮食宜低脂、低盐，重度慢性心衰患者应限制入水量，每天称体重以便及时发现异常。

小儿充血性心力衰竭鉴别诊断

　　1.与重症肺炎合并呼吸衰竭相鉴别

　　重症肺炎合并呼吸衰竭有呼吸困难、脉搏增快等症状，但心脏不扩大，超声心动图测定心功能正常，以此与小儿小儿充血性心力衰竭相鉴别;

　　2.与重症支气和肺炎及毛细支气管炎相鉴别

　　患儿有呼吸困难、呼吸及脉搏增快等体征。与心力衰竭相似，但其心脏不扩大，肝脏边缘并不圆钝。

　　3.与先天性心脏病相鉴别

　　因患儿缺氧，常出现呼吸增快、烦躁、青紫加重及心率加快等体征，但无如肝脏肿大等心力衰竭的表现。

　　4.与肝病或肾病引起腹水相鉴别

　　应与右心衰竭鉴别。不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。肝病引起腹水常伴腹壁静脉及食道静脉曲张，颈静脉怒张及肺淤血表现不明显，心音及心率正常。肝功能及腹部B超检查可助诊断。

　　5.与急性心包炎、急性心包积液和慢性缩窄性心包炎相鉴别

　　急性心包炎、心包积液及慢性缩窄性心包炎均可引起静脉回流受阻，发生静脉瘀积，心室舒张期充盈不足、心搏出量下降，发生心包堵塞症，症状与充血性心力衰竭相似，但其病理生理改变及治疗方法均不同，故不属于真正充血性心力衰竭。此病腹水常较突出，但呼吸困难不明显，肺循环淤血轻。X线检查及超声心动图可助诊断。

小儿充血性心力衰竭检查

　　1.血生化及血糖测定

　　了解患儿血清钠、钾、氯水平。新生儿低血糖可导致心衰，还可检心肌缺血、肾功能及贫血等情况，有助于判断判断病因及指导治疗。

　　2.血气分析及pH测定

　　肺水肿、左心衰竭时出现PaO2下降，PaCO2上升，发生呼吸性酸中毒。严重心衰，组织灌注不良，酸性代谢产物积蓄，可导致代谢性酸中毒。

　 3.X线胸片检查

　　心影呈普遍性扩大，心搏动减弱。肺纹理增多，叶间胸膜明显，少量胸腔积液，显示肺瘀血。根据各心腔大小及肺血情况可协助病因诊断。小婴儿正常胸腺心脏影可误诊心脏增大，应予注意。

　　4.心电图检查

　　可示房室肥厚、心律失常、心肌梗死、复极波等变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。

　　5.超声心动图检查

　　对心脏、大血管的解剖结构、血液动力学改变、心功能及包情况情提供精确的资料，有助于病因诊断及对病理生理、心脏收缩及舒张功能的评价。

　　6.舒张功能异常的诊断

　　利用多普勒超声心动图的二尖瓣和三尖瓣血流频谱可清晰显示心脏舒张充盈，通过心室主动、被动充盈频谱E和心房充盈频谱A，可测出其充盈血流速度、速度-时间积分及相互间关系等。舒张性心衰频谱E波降低，而频谱A波可代偿升高，则E/A<1(正常时>1)。对有心衰的患儿，射血分数<50%，多普勒超声心动图心室充盈频谱E/A<1，即可初步作出舒张性心衰的诊断。

　　7.判断心功能的血流动力学的参数

　　心排血量：心排血量指每分钟的心输出量。正常值5~6L/min。心衰时，心排血量减低。

　　心脏指数：为每平方米表面积心排血量。正常值为每平方米2.6~4.0L/min。心衰时减低。

　　射血分数：左心室射血分数为反映心肌泵功能较敏感指标。

　　射血分数(EF)=(舒张末期容量-收缩末期容量)/舒张末期容量

　 8.中心静脉压测定

　　可从静脉插管到右心房或上、下腔静脉近心端静脉中测压，正常值0.588-0.981kPa(6-10cmH2O)，当中心静脉压<0.49kPa(5cmH2O)，提示有效血容量不足，>0.981-1.18kPa(10-12cmH2O)，提示心功能不全或补液过多、过快。

　　9.肺毛细血管楔压的测定

　　该项为血流动力学重要指标，经皮穿刺，采用顶端带气囊的漂浮导管(Swan-Ganz气囊导管)，送至右心房后，即向气囊内充入二氧化碳或过滤空气，使气囊膨胀，则导管顶端气囊漂浮于血中，受血流推动前进，漂浮到肺动脉并嵌入肺小动脉终末支，进行测压。