小儿肢端肥大症和垂体性巨人症

　　起病缓慢，有异常身高增长和体重增加。临床表现由于hGH分泌增多及肿瘤本身对周围组织的影响所致。疾病发生开始，即发现患儿生长速度加快，尤其以长骨及手足增长较明显，身高增长速度远远超过正常人的身高限度，往往身高>2m。2岁以后的身高年增长速度>12cm/年。骨骺闭合后，骨骼渐变粗大，出现特殊面容，如眉弓突出、额骨增生肥厚、颧骨增大突起、下颌宽大向前、在咬合时呈反颌。面部皮肤、软组织增厚改变，耳大、鼻大、唇厚、牙齿稀疏、容貌变得丑陋。舌大及喉部软组织增厚可使语言不清和出现夜间睡眠呼吸暂停。生长激素分泌过多还会引致心脏肥大，严重时出现心律失常、心力衰竭。呼吸系统方面出现肺的功能不足，病人白天易疲倦、精神萎靡、甚者出现呼吸困难。垂体肿瘤体积逐渐增大，可出现压迫症状、头痛、视力减弱或偏盲，压迫和破坏其他组织而出现垂体前叶功能减低的症状。肿瘤向上扩展时压迫视束、视交叉导致相应视野缺损;肿瘤向下压迫，可破坏硬脑膜、蝶鞍底部……出现相应颅脑或脑神经受损现象。由于持续性生长激素增多，大约20%的病人出现糖尿病或葡萄糖耐量异常，个别患者会出现青春期延迟。

　　青春期女童乳房发育不良，月经不调或无月经，手足大。

　　皮肤表现可见皮肤增厚、水肿，特别是眼睑、下唇明显。由于皮肤过度生长，出现面部、颈部皮肤皱褶，发生于头皮部位称回状颅皮。皮肤色素沉着，可能与黑素细胞刺激素增加有关。皮肤多汗，油脂较多，易有痤疮。受压部位如腋下或腹股沟处极易感染。40%～50%病人多毛，晚期毛发稀疏，腋毛、阴毛减少，睾丸、阴茎甚小。

　　典型的患者由于具有特殊的外貌易于诊断，但是，由于本症起病缓慢，早期不易发现，极少数患者起病隐匿，症状、体征不典型，使早期诊断存在一定困难。当怀疑是本病时，需做相应的检查。

　　(一)发病原因

　　最常见的原因是垂体前叶嗜酸细胞腺瘤引起。hGH持续分泌过多是重要原因，而引起hGH过多分泌常见于下丘脑生长激素释放激素(GH-RH)分泌增加或生长激素释放抑制激素(GHIH)分泌减少，但大多数为原发性垂体疾病。垂体瘤是主要病因，在垂体瘤中hGH细胞分泌瘤居第3位(约占垂体肿瘤的22%)，多为良性。垂体前叶嗜酸性粒细胞腺瘤能大量分泌GH，下丘脑疾病如神经节瘤、错构瘤、迷走瘤，因能分泌过量的GHRH而刺激垂体使hGH分泌增加。近年来，有关异源性GHRH和异源性hGH分泌的报道渐多，这些异源性GHRH和GH的分泌来自类癌、肺癌或胰岛细胞瘤等。

　　(二)发病机制

　　垂体瘤形成的原因与下丘脑的生长激素释放激素，生长激素释放抑制激素有关。生长激素具有同化蛋白的作用，能促进身体各部的发育，如皮肤，皮下组织，四肢末端，以及内脏器官的容量均有增大，发生临床的肢端肥大等症状。1972年Daughaday报道，使GH发挥作用，必须要通过生长介素(somatomedin，SM)，或SM类(somatomedin family)而SM有3类，其中IGF-I和IGF-Ⅱ，SM-C的分子结构已明确，IGF-I与SM-C相同现在多用IGF-I或SM-C表示。肢端肥大症引起的各种代谢和机体变化，不是由GH直接作用的结果，而是继发性通过SM，尤其是IGF-I/SM-C过多引起。

　　肢端肥大症和巨人症是由于生长激素的慢性高分泌状态所致，引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大及内分泌-代谢紊乱。本病有明显遗传倾向。应做好遗传病学预防工作。另本症预防及治疗感染对预后有重要关系，应随时注意。

　　垂体巨大畸形需要与以下疾病鉴别：

　　1.儿童性早熟(precocious puberty) 早期有身高增长过快、骨龄超前，常伴有第二性征提早出现，血hGH正常可鉴别。

　　2.家族性身材高大(familial tall stature) 多数病人有家族史，在家族中或其直系亲属有身材高大者。这类患儿除体格匀称性的高大外，无任何其他症状。

　　3.皮肤骨膜增厚症(osteoarthropathy hypertrophy) 又称特发性骨关节肥大症，主要见于男性，为常染色体隐性遗传或不完全显性突变基因引起，病人在青春期生长突飞猛进，在手足迅速增大同时头面部和手脚皮肤增厚，皮肤褶皱多、深，指(趾)端增大呈鼓槌状。X射线长骨片可表现有骨膜新骨沉积，通常蝶鞍正常，血生长激素水平无升高。

　　4.脑性巨人症 主要与脑性巨人症鉴别，临床症状与垂体性巨人症，肢端肥大症相似。本病于出生后身高体重较大，婴幼儿期明显生长过速。智力低下。不伴有血清GH水平过高。

　　5.马方综合征(Marfans syndrome) 为常染色体显性遗传结缔组织病。因体型细身，手足指趾细长又称蜘蛛指趾。临床除高身长外，高腭弓，关节松弛过度伸展、脊柱侧后变畸形。眼部晶体脱出，有些病人伴有心血管系统先天性畸形。本症皮肤外表常正常。可见膨胀纹。在其真皮的上部可见平行排列的胶原束和弹力纤维。皮下脂肪稀少。实验室可有尿羟脯胺酸排泄量增高，有利于本病诊断。

　　6.单纯性凸颌症(simple prognathism) 这类病人常误诊为肢端肥大症早期，但此类病人血中GH水平正常。

　　7.先天性睾丸发育不全式小睾丸症(Klinefelters syndrome) 属染色体畸形病，染色体核型常为47，XXY或46，XX/47，XXY嵌合型，因此致睾丸生殖细胞发育不良。此病者体形高瘦，缺乏男性第二性征。睾丸细小，无精子产生，常并有不育症。另一类染色体畸形为48，XXYY及47，XYY综合征，在青春发育前出现生长增快和下颌骨突出症状，需要与垂体巨大畸形相鉴别，经染色体检查可区分。

　　8.突眼、巨舌、巨人综合征 又称Beckwith-Wiedemann综合征(Beckwith-Wiedemann syndrome，BWS)，是以新生儿巨大畸形、巨舌、内脏肥大伴低血糖为特征的遗传性疾病。1963年由Beckwith等描述。患儿除出生巨大畸形外，并有巨舌、脐疝、头小，15%表现半身性肥大，常有智能低下。

　　生长激素测定，血GH基础值正常在50ng/L，本症GH值增高，>100ng/L。

　　口服葡萄糖1.75g/kg后于60～90min采血测血糖和GH，血糖>1000mg/L时可对正常人GH分泌抑制，而垂体巨人症者GH不被抑制。

　　左旋多巴刺激试验后测病人血中GH分泌下降。正常人刺激后血GH值升高。此外，在垂体性巨人症和肢端肥大症可用TRH和GHRH刺激试验，发现大部分病人GH分泌增高有助于本病诊断。

　　头颅及四肢X线片检查：颅骨厚度增大，前额窦及蝶鞍扩大，鞍底部可见破坏。四肢X线显示指趾末节骨增大。