十二指肠旁疝

　　十二指肠旁疝症状诊断

一、症状

　　1、患者的临床表现不仅与是否出现小肠梗阻有关，而且与肠管梗阻的程度、有无嵌顿和绞窄密切相关，最常见的是完全性或不完全性小肠梗阻的症状和体征。

　　2、一些患者可以无明显症状，但多数表现为长期的不完全性小肠梗阻表现。如反复发作数月或数年的间歇性、痉挛性腹痛，持续数分钟或数小时，屏气用力、躯干直立或过伸及进食后加剧，平卧或空腹缓解。可不治自愈，但反复发作。并常伴有餐后恶心、呕吐和腹胀。

　　3、一旦梗阻转为完全性甚至出现肠绞窄时，则可出现持续性痉挛性腹痛、并阵发性加剧，伴频繁、剧烈的胆汁性呕吐。对于大部分小肠位于疝囊内、梗阻近端小肠不多者，腹胀多不明显。腹部可触到包块，形状和大小因疝入肠管多少而不同。肿块叩诊呈鼓音，有轻压痛，可闻高调肠鸣音。肠管发生绞窄、坏死后压痛明显，肠鸣音消失，病人出现全身中毒症状。

　　二、诊断

　　十二指肠旁疝临床罕见，无特异症状，术前诊断有一定难度，结合以下几点可考虑十二指肠旁疝的可能。

　　1.病史 病人有长期不完全性小肠梗阻的表现，如反复发作的间歇性、痉挛性腹痛，躯干伸直或过伸及进食后加重，伴恶心呕吐、腹胀等病史;或在此基础上突然出现急性肠梗阻的症状。

　　2.体征 可有不完全性或完全性小肠梗阻的体征。

　　3.影像学检查。

　　十二指肠旁疝疾病病因

一、发病原因

　　正常的腹膜后有若干隐窝，如十二指肠上、下隐窝、十二指肠旁隐窝(Landzerts隐窝)、十二指肠后隐窝、十二指肠空肠隐窝、小肠系膜腹壁隐窝(Waldeyers隐窝)等，它们一般较小，不致引起病理现象。若胚胎发育时中肠扭转异常，使部分小肠或肠襻被包绕在腹膜后隐窝内，即形成十二指旁疝。

　　二、发病机制

　　十二指肠旁疝的发病机制尚不清楚。

　　Treitz(1857)首次描述了十二指肠旁区的许多皱襞和隐窝，Jonnesco(1889～1890)将其分为左侧十二指肠旁疝和右侧十二指肠旁疝两种类型，并发现左侧十二指肠旁疝较多见。B.G.A.Moynihan(1899)描述了十二指肠周围9种不同的隐窝，并于1906年提出了十二指肠旁隐窝扩大变深而形成十二指肠旁疝的学说，Landzerts隐窝是左侧十二指肠旁疝发病的主要原因，Waldeyers隐窝是右侧十二指肠旁疝的发病原因。而Andrews(1923)则提出了“中肠发育障碍学说”，他认为十二指肠旁疝是“在结肠以上将小肠包围在腹膜后隐窝内的先天性腹膜发育异常”。目前多数学者同意后一学说。

　　正常胚胎发育到第5周，由于中肠生长速度比体腔快，暂时突入脐带内形成生理性脐疝。中肠以肠系膜上动脉为界分为动脉前段和动脉后段两部分，中肠的动脉前段发育为小肠的大部分，动脉后段发育为远端回肠和结肠的右半部分。约10周后，体腔容积增大，位于体腔外突入脐带的中肠开始回缩进入体腔，中肠的动脉前段首先退回腹腔，通过肠系膜上动脉下方、并以逆时针方向旋转，动脉前段旋转至肠系膜上动脉的左侧，动脉后段在肠系膜动脉上方逆时针旋转至右侧。其结果是盲肠、升结肠转至右下腹、小肠位于横结肠下方。一些学者将此过程分3期：第Ⅰ期，从胚胎发育到第5周开始，由于中肠生长速度比体腔快，暂时通过脐环突入脐带内形成生理性脐疝;第Ⅱ期，动脉前段(十二指肠部分)退回腹腔，在肠系膜上动脉后，以逆时针方向绕其旋转270度;第Ⅲ期，动脉后段(右半结肠)退回腹腔，在系膜上动脉前方、逆时针方向旋转270度，直到12周这一旋转结束，右半结肠移至右侧腹部正常位置，但肠管及其系膜的固定直到出生可能尚未完成。

　　右侧十二指肠旁疝是中肠的动脉前段不能逆时针旋转或不完全旋转而致。多发生在中肠旋转的Ⅱ期，旋转仅90°后停止旋转并停留在右上腹部，而在此过程中，中肠的动脉后段旋转正常并覆盖在上面，导致大量邻近的小肠被右结肠系膜包盖，位于Waldeyer’s隐窝内、并与右侧后腹膜固定。致使部分或全部小肠被包裹在盲肠和升结肠系膜的后方，最终形成右侧十二指肠旁疝(图2)。肠系膜上动脉和回结肠动脉构成疝环的前缘，升结肠及其系膜构成了疝囊的前壁。因此手术治疗右侧十二指肠旁疝时，常紧靠右结肠分离，将结肠移置于左侧腹部，小肠留在右侧。Callander(1935)提出左侧十二指肠旁疝发生机制与右侧不同。正常情况下，中肠动脉前段位于肠系膜上动脉左侧，右半结肠位于右下腹正常位置，十二指肠及其系膜与腹后壁腹膜融合。如果这一融合没有发生，可产生一潜在的间隙(Landzerts隐窝)，当小肠移至腹腔左后上部时，陷入Landzerts隐窝，小肠被包裹在降结肠系膜下方，并形成左侧十二指肠旁疝。降结肠及其系膜形成疝囊的前壁，肠系膜下血管形成疝环的前缘，则导致盲肠位于下腹部中线的右侧。

　　左侧十二指肠旁疝的疝环口开向右侧，其前缘腹膜内有肠系膜下动、静脉通过。疝囊在小肠系膜左侧的Landzerts隐窝，疝囊前方为降结肠系膜，后方有腰大肌、左肾及输尿管。降结肠可被推挤到疝囊的左侧，也可骑跨在疝的前方。右侧十二指肠旁疝的疝环口向左侧开，疝环口的前缘有肠系膜上动、静脉或回结肠动脉通过。疝囊在小肠系膜右侧的Waldayer’s隐窝，位于横结肠系膜的后面。十二指肠旁疝的疝囊为单层腹膜。疝内容物多为小肠，可以是单个肠襻或全部小肠。

　　如疝环部或疝囊内肠管无明显受压、粘连或扭转等病理改变时，部分十二指肠旁疝患者可以无明显症状。当其被疝环口压迫、与疝囊颈粘连、在疝囊内粘连或扭转可引起不同程度的肠梗阻。一旦发生嵌顿，不仅导致疝囊内的肠襻血运障碍，发生绞窄、坏死或穿孔，而且也使位于疝环口前缘的肠系膜上(下)动、静脉受到推挤压迫，严重者可阻碍其供血区域的疝囊外肠管血运，甚至发生缺血、坏死。

　　十二指肠旁疝预防

一、预防

　　1、勿长期饮用酒精性饮料，戒除烟酒嗜好，勿过度吃腌菜、酸、辛辣刺激性食物，禁吃霉变食物，对患有慢性咽喉炎者更为重要养成良好的饮食卫生习惯，如少荤多素，多食新鲜水果、蔬菜等。

　　2、寒冷季节室内保持适当的温度与湿度，注意空气流通。室温在20℃为宜，夜间睡眠时勿铺盖过多被褥，避免温度过高或过分干燥，造成咽喉部不适。勿顺风睡觉，剧烈劳动后应休息片刻，勿马上冲洗冷水澡。有伤风感冒引起急性咽喉炎者，应多饮热水或姜汤发汗，增加小便排泄。注意大便通畅。及时治疗急性炎症，防止演变成慢性，有慢性病变的器官，比较容易恶变。

　　十二指肠旁疝鉴别诊断

一、鉴别

　　十二指肠旁疝临床罕见，无特异症状，术前诊断有一定难度，结合以下几点可考虑十二指肠旁疝的可能。

　　1.病史：病人有长期不完全性小肠梗阻的表现，如反复发作的间歇性，痉挛性腹痛，躯干伸直或过伸及进食后加重，伴恶心呕吐，腹胀等病史;或在此基础上突然出现急性肠梗阻的症状。

　　2.体征：可有不完全性或完全性小肠梗阻的体征。

　　3.影像学检查。

　　十二指肠旁疝检查

一、检查

　　1.X线检查

　　(1)腹部透视或平片：

可见偏左或偏右侧的成团小肠，肠管扩张积气或积液，以及肠梗阻的其他征象。

　　(2)胃肠钡剂造影：

有助于对十二指肠旁疝的诊断，仅适合于无肠梗阻症状体征的患者。典型影像：

①团块状小肠襻聚集在腹部偏左或偏右侧，肠管不易分离，用手推挤或改变病人体位，小肠团不移动，似装入袋内一样。

②钡剂在小肠内通过迟缓;盆腔内小肠襻甚少，末端回肠位置正常，结肠和胃位置常有改变。右侧十二指肠旁疝的特征性影像：小肠聚集成团(疝块)、位于右侧腹，病人直立时胃常下垂至小肠团(疝块)的左侧，降结肠在其左侧，升结肠可在其右侧、后方、前方或偏向左前侧。左侧十二指肠旁疝影像：小肠汇聚成卵圆形疝块并位于左侧腹，胃常骑跨在小肠团(疝块)的上方，两者间有一透亮带，升结肠在其右侧，降结肠可在其前面、左侧或后方。

　　(3)选择性肠系膜血管造影：

右侧十二指肠旁疝可见空肠动脉虽起自肠系膜上动脉的左侧，但朝反方向行走，向右走向小肠。左侧十二指肠旁疝可见肠系膜上动脉在根部的位置不变，但空肠动脉在肠系膜下动脉后面伴随疝入的肠襻而进入降结肠。也可见近侧空肠动脉再沿内后方向走向肠襻者。

　　(4)CT扫描：

左侧十二指肠旁疝可有被包裹成团的肠襻位于胃和胰腺之间，在Treitzs韧带水平或胰腺后方，包裹成团的肠襻缺少正常肠襻间的指状突间隙(interdigitation)，可见扩张肠管和气液平面。右侧十二指肠旁疝，可在右中腹部见到扩张肠管和气液平面，空肠动、静脉分支在肠系膜上动脉后方。

　　2.B超检查

　　可见界限清晰的团块回声，内有或无肠蠕动，团块内部管状或囊状形态随时间及饮食改变。