妊娠合并哮喘

　　妊娠合并哮喘症状诊断

一、症状

　　支气管哮喘的病理特征有：

　　1.气道高反应性(AHR)

　　表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。

　　⑴目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。

　　⑵当气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关。

　　⑶AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。

　　从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。

　　2.变态反应

　　当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1)。若过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。

　　二、诊断标准

　　哮喘病情轻重不一，先兆症状有咳嗽、胸闷、连续喷嚏，随后出现喘息。刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊，急性发作时有气急、哮鸣、咳嗽、咯痰，呼气性呼吸困难、焦虑不安、端坐呼吸等，数小时或数日才渐缓解。体征有发绀、颈静脉怒张、桶状胸、两肺满布哮鸣音等。

　　体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现——胸腔前后径增大，横膈下降。哮鸣音与病情严重程度不成比例，病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。

　　根据哮喘发作的历史、体检、化验检查可作出诊断。

　　诊断标准：

　　1.排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道、喉头水肿、支气管内异物、肿瘤肺栓塞、心衰等情况。

　　2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。

　　3.对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：

　　(1)支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

　　(2)PEF变异率(用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次)>20%。

　　(3)若基础FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2受体激动剂后增加>15%。

　　4.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。

　　5.上述症状经治疗可以缓解或自行缓解。

　　妊娠合并哮喘疾病病因

一、发病原因

　　哮喘的病因复杂，一般以环境和患者的体质为主。

1.环境因素

包括特异性变应原或食物、感染直接损害呼吸道上皮，致呼吸道反应性增高。某些药物如阿司匹林类药物等、大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭、心理等因素均可诱发哮喘。

　　2. 患者的体质

患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感哮喘的重要因素。目前认为哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度在70%～80%。目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究表明可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。

　　3.妊娠引起肺部疾病

妊娠后随着超母儿的的生理需要，母体的呼吸中枢兴奋性增高，呼吸幅度增大。若本来呼吸道疾病的，可能会加重。

　　二、发病机制

　　哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为，植物神经功能障碍、气道反应性增高、气道慢性炎症及变态反应等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。

1.神经机制

神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

　　2.轻症哮喘发作对母儿影响不大。

急性重症哮喘可并发机体衰竭、进行性低血氧症、呼吸性酸中毒、肺不张、气胸、纵隔气肿、奇脉(pulsus paradoxus)、心力衰竭及药物过敏，妊高征发病率高，从而使孕产妇病死率增高。对胎儿的影响则主要为低血氧及因子宫血流减少使胎儿体重低下，严重者胎死宫内。缺氧诱发子宫收缩，故早产率高。此外，用药可引起胎儿畸形，故围生儿死亡率和发病率皆高。

　　3.气道炎症

　　气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。

　　⑴以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。

　　⑵当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，粘液分泌增加，血浆渗出和粘膜水肿。已知多种细胞，包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质。主要的介质有：组胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、主要碱基蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、内皮素-1(ET-1)、粘附因子(Adhesion Molecules， AMs)等。

　　4.妊娠期血浆中肾

上腺皮质激素浓度增高，组胺酶活性增强，使免疫机制受到抑制，并可减轻炎症反应。孕激素增多使支气管张力减小，气道阻力减轻。血浆环磷腺苷(cAMP)浓度增高亦可抑制免疫反应并使支气管平滑肌松弛。孕晚期前列腺素E(PGE)浓度升高亦有舒张支气管平滑肌的作用。以上皆有利于减少和缓解哮喘发作。同时，胎儿抗原、过度通气以及子宫增大的机械作用等则皆为引发哮喘的不利因素。

　　5.缺氧是通气血流比例失调的结果，

在哮喘初发时期，PaCO2尚正常或稍升高，但肺动脉高压出现后则PaCO2可增至5.33kPa(40mmHg)或以上，这是孕妇疲劳的表现，提示需要及早给予机械通气才能使机体保持正常的氧供。同时，哮喘发作时孕妇PaO2下降，当PaO2降至8.00kPa(60mmHg)或以下时，则可出现胎儿血氧饱和度下降，胎儿宫内出现缺氧。

　　6.哮喘发作时的一个最重要的病理生理变化为气体只能吸入而不能呼出(air-trapping)，

这使得正常肺泡过度膨胀，肺泡壁毛细血管受压，使通气血流比例失调，继而引机体缺氧，随着病情进一步发展，肺内功能性残气量增多，使辅助呼吸肌参与呼吸运动，若病情不能好转，最终将引起呼吸肌疲劳，则机体表现为高碳酸血症，若病情进一步加重，则肺血管阻力增加出现肺动脉高压，导致右向左分流。

　　7.支气管平滑肌收缩、分泌黏液和小支气管黏膜水肿。

引起以上变化的物质包括组胺、变态反应的缓慢作用物质、嗜酸粒细胞趋化因子和血小板激活因子等。这些物质可能是对致敏原、病毒感染或紧张运动的反应而产生的。它们引起炎症反应并使呼吸发生困难，同时导致支气管肌肉肥大而加重呼吸道阻塞。因此，目前治疗支气管哮喘，在扩张支气管的同时，十分强调减轻炎症反应。

　　妊娠合并哮喘预防

一、预防

　　1.严密观察病情变化及时发现很重要，病人一旦出现咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要给予预防性治疗，防止哮喘发作。

　　2.妊娠3个月后可进行免疫治疗，用流感疫苗治疗慢性哮喘有较好疗效。

　　3.避免接触已知过敏原和可能促进哮喘发作的因素，如粉尘、香料、烟丝、冷空气等。阿司匹林、食物防腐剂、亚硫酸氢盐可诱发哮喘，应避免接触。反流食管炎可诱发支气管痉挛，因此睡眠前给予适当的抗酸药物减轻胃酸反流，同时可提高床头。减少咖啡因的摄入。避免劳累和精神紧张，预防呼吸道感染。

　　妊娠合并哮喘鉴别诊断

一、鉴别

　　妊娠期支气管哮喘急性发作应与喘息慢性支气管炎、支气管肺癌和心源性心力衰竭相鉴别。心源性心力衰竭时二尖瓣狭窄所致左心衰竭多于夜间突然发生呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、发绀等，两肺底或满肺可闻湿啰音和哮喘音。心脏扩大，心率快，心尖可闻奔马律。根据相应病史、诱发因素、痰的性质、体检所见和对解痉药的反应等不难鉴别。

　　妊娠合并哮喘检查

一、实验室检查：

　　1.血常规检查：发作时外源性哮喘者血嗜酸性粒细胞及血清总IgE增高，痰液中有嗜酸粒细胞膜蛋白组成的Charcot-Leyden晶体和黏液栓。痰中中性粒细胞增多提示细菌感染。

　　2.血气分析：重症病人应取动脉血做血气分析。正常孕妇的PaO2与非孕妇相差不多，而PaCO2则因过度换气而自非孕时的5.32kPa(40mmHg)下降到4.1～4.3kPa(30～32mmHg)。若见低氧血症的同时出现高碳酸血症，提示病情危重。正常晚孕期pH值应为7.42，高于非孕妇的7.35。出现酸中毒时注意鉴别呼吸性和代谢性。

　　3.肺功能检查 每天清晨、傍晚和睡前测量最大呼气流速(peak expiratory flow rate，PEFR)，若3次测量值变化幅度>20%，或吸入解痉药后PEFR值升高15%～20%，均提示支气管哮喘。流速<100L/min为严重阻塞。

　　二、影像学检查

　　1.X线检查 哮喘急性发作时肺脏因充气过度而透明度增高，常见肺纹理增多。