老年人血栓性疾病

　　 一、症状

　　血栓形成和栓塞的临床表现及其后果取决于血栓的部位与大小。冠状动脉血栓引起急性心肌梗死或不稳定型心绞痛;颈动脉或脑动脉血栓表现为偏瘫、意识障碍;下肢深层静脉血栓导致下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及淋巴水肿等。

　　血栓形成由综合性因素引起，故诊断的方法也是多种的。有的指标可预示血栓形成前的高凝危机状态;有的是对血栓形成后的诊断。迄今，尚无一个特异性指标能正确地诊断血栓形成，有时一些指标虽已异常，但该患者也不一定形成血栓，要做到正确地预报血栓形成并不容易，尚需进一步研究。

　　 二、诊断

　　1.血液学诊断

　　(1)内皮素-1检测(ET-1)：

ET-1是平滑肌强力收缩剂，可显示血管内皮的损伤情况。

　　(2)血小板激活指标：

当血小板活化后可释放一系列物质，测定这些物质可了解血小板活化情况。如TXB2、β-TG、PE4、GMP-140等。

　　(3)血小板聚集率：

该项指标增高，表示易形成血栓。

　　(4)血栓调节蛋白(TM)：

正常情况下有抗凝作用，如其作用减弱，有利于血栓形成。

　　(5)血浆中的抗凝指标：

如AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、肝素辅因子-Ⅱ。

　　(6)纤溶指标：

纤溶酶原和纤溶酶活性、t-PA、PAI活性、纤维蛋白肽A、肽B测定。

　　(7)血液流变学测定：

包括全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳等。

　　2.器械检查

　　(1)血管造影：

能显示血管内血栓的部位。但由于其是创伤性检查，部分病人碘过敏、检查本身可损伤血管内皮引起血栓形成，故此项检查受一定的限制。

　　(2)超声波：

双显性扫描检查能对血栓精确定位，是一项可取的非创伤性诊断技术。

　　(3)CT和MRI：

可清晰、精确诊断实质脏器中血栓形成的梗死病灶，但对肢体血管血栓形成的诊断不理想。

　　(4)其他：

放射性纤维蛋白原试验和电阻抗体体积描记法也可采用，以前者较好。

　　一、发病原因

　 　1.血管内皮损伤

当机械、感染、免疫及血管自身病变等因素损伤血管内皮细胞时，通过止血机制可促使血栓形成。

　　2.血流异常

各种原因引起的全身或局部血流淤滞、血流缓慢是血栓形成的重要因素，以下机制参与了血栓形成：①红细胞聚集成团，形成红色血栓;②促进血小板与内皮的黏附及聚集、释放反应;③损伤血管内皮，启动凝血过程。见于高脂血症、红细胞增多、高纤维蛋白原血症、脱水、各类肿瘤、炎症等所致的高黏滞综合征及循环障碍。

　　3.抗凝活性减低

人体生理性抗凝活性减低是血栓形成的重要条件。引起人体抗凝活性减低的常见原因有：①先天性或后天性AT-Ⅲ减少或缺乏;②PC及PS缺乏症;③由FⅡ、FⅤ等结构异常而引起的抗蛋白C现象(APC-R);④肝素辅因子Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏症等。

　　4.纤溶活力低下

临床常见者有：①纤溶酶原结构或功能异常，如异常纤溶酶原血症等;②纤溶酶原激活剂(PA)释放障碍;③纤溶酶活化剂抑制物过多。这些因素导致人体对纤维蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及扩大。

　　二、发病机制

　　血管壁损伤(机械、感染、缺氧、免疫及代谢等)、血液凝固性增高(血小板功能亢进、凝血因子升高、抗凝功能减弱及纤溶活性降低)及血流异常(缓慢、停滞及旋涡)是血栓形成的三大要素。血栓形成的部位不同，其机制也有所侧重。内皮损伤和血小板功能亢进在动脉血栓形成中起主要作用，而血流缓慢和血液凝固性增高则是静脉血栓形成的先决条件。病情发展阶段不同，病理改变也各异。早期为高凝状态，其血栓形成的能力超过抗血栓能力，体内有形成血栓的倾向，但不一定有体外凝血象的异常。血栓形成阶段是心血管腔内有血栓形成。血栓栓塞阶段是血栓脱落导致远端组织缺血性改变。

老年人血栓性疾病预防

　　1.预防首先应以降低动脉粥样硬化危险性为目标。为此需戒烟、禁酒及改变生活不良习惯。

　　2.积极治疗基础疾病，如防治动脉硬化，控制高血压、高脂血症和糖尿病等。

老年人血栓性疾病鉴别

　　1.先天性易栓症

这是一组因遗传性凝血、抗凝和纤溶系统的某一环节障碍而导致血栓形成的疾病，常首发于青少年。

　　下列的临床表现往往提示本病可能：①有血栓病的家族史;②无明显诱发因素的多发性血栓形成;③幼年或青少年期发生的血栓;④对常规的抗血栓治疗效果不佳。在可疑对象中可以用凝血酶时间(TT)和优球蛋白溶解试验(ELT)作初步筛选：TT的延长提示纤维蛋白原的缺陷，ELT的延长提示纤溶活力降低;如果2项试验均正常，则可能为抗凝物质的缺陷。为进一步确定缺陷的特异环节，可根据需要依次作ATⅢ、蛋白C、蛋白S、纤溶酶原、纤维蛋白原、肝素辅因子Ⅱ、t-PA以及PAI等的检查，结合临床作出进一步的诊断。

　　2.恶性肿瘤和血栓

恶性肿瘤患者血栓发生率为5%～15%，胰腺癌可达50%。主要由于肿瘤可使促凝活性增高，如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ∶C、Ⅸ、Ⅹ都增高，有时还存在异常蛋白血症、肿瘤细胞对正常组织的浸润和破坏，促凝物质释放易引起DIC。另外，化疗药物、激素、感染、手术、创伤性探查也可作为诱发因素，肿瘤患者的抗凝活性减弱，如AT-Ⅲ、蛋白C水平下降。应该承认还有许多机制未阐明，有待进一步研究。

　　3.系统性红斑狼疮

4%～14%患者可发生血栓。该病由自体免疫机制引起，其血中的抗磷脂抗体可使血管内皮损伤，故产生的PGI2和t-PA减少;可增加纤维连接蛋白(FN)释放，激活血小板;各型冷球蛋白的存在可造成高黏滞综合征;循环免疫复合物导致内皮损伤造成局部血栓形成和纤维蛋白沉积。由于以上种种原因可导致SLE患者发生血栓性静脉炎，皮肤坏死性血管炎，心肌梗死，肺栓塞、缺血性骨坏死等。

　　4.心脑疾病和血栓

冠心病和血栓的因果关系过去尚有争议。究竟是动脉粥样硬化所致血小板黏附、聚集激活凝血系统而形成血栓，还是冠心病患者体内的高凝状态导致血栓。从大量的尸检研究证实以前者的观点为正确。冠状动脉粥样硬化是冠心病血栓形成的关键，进而发生心肌梗死。

　　缺血性脑血管病在我国的发病率越来越增高，栓塞者一般年龄较轻，由心源性和凝血功能异常引起。中老年人以血栓形成多见，以高血压和动脉粥样硬化为主要原因。机制无非是和血流动力学、血管、血小板、凝血纤溶等有关。

　　5.糖尿病和血栓

糖尿病患者动脉粥样硬化发生率高，冠心病的发生率比正常人群高25倍，国内资料统计占38%，其他可引起视网膜病变、四肢坏疽、脑血管意外等。控制高凝状态是防治血管病变的关键。

　　6.肝、肾病和血栓

重症肝病常易引起微血栓，发生DIC。发生率一般为8.8%～16%。机制主要是凝血因子激活，抗凝因子合成减少，单核-吞噬系统功能不全所致。

　　肾脏疾病的血栓主要见于肾病综合征，狼疮性肾炎。微小病变和膜性肾炎。多见的是肾静脉血栓和多发性盆腔静脉血栓，也可表现为微血栓。

　　7.其他疾病和血栓

肺部疾病和血栓的关系也很密切。如慢性阻塞性肺病，由于局部血管内皮损伤和血液流变学改变而导致血栓形成;急性呼吸窘迫综合征可致纤维素微血栓形成;肺栓塞常因血栓栓塞为主，也可有其他物质引起，如羊水、脓性菌团、肿瘤细胞团等。另外血透、腹透、体外循环、人工瓣膜、器官移植等都可以诱发血栓形成。至于外科范围的血栓形成不在此赘述。

老年人血栓性疾病检查

　　1.动脉血栓性疾病

以选择反映血管壁(PGI2)和血小板(TXB2，β-TG，PF4血小板聚集)指标为主，适当选些凝血(纤维蛋白原，vWF等)，抗凝(AIⅢ)及纤溶(tPA，PAI)等指标。

　　2.静脉血栓性疾病

以选择凝血，抗凝及纤溶指标为主，亦可做些血小板和血管方面的指标。

　　3.血管造影

对确定血栓的部位和范围颇有价值，如冠状动脉造影。

　　4.放射性纤维蛋白原试验

由于正在形成的血栓能摄取Ⅰ125标记的纤维蛋白原，因而对早期血栓的诊断有重要意义。

　　5.电阻抗体积描记法

深吸气使下肢静脉回流减少，血液郁滞于小腿，导致下肢血容量增加;深呼气有利于静脉回流，使下肢血容量减少，因此本法可测定下肢血容量变化，间接了解有无下肢静脉阻塞，但不能区别血栓与非血栓性阻塞。

　　6.超声

能发现阻塞血管中血流消失或异常，但不能发现小血栓。

　　7.CT

对脑血栓及腹腔血管血栓形成有很高的确诊率。