幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎

　　幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎症状诊断

一、症状：

　　 1.全身和关节表现：

　　1)系统型：

系统型幼年型慢性关节炎可发生于16岁以下任何年龄，男、女发病比例相似，典型地表现为晚间发热(39～40℃)，但早晨体温正常，出现皮肤斑疹、白细胞增高、淋巴结病、肝大，一些患者尚可出现脾大、心包炎、胸膜炎、腹痛等表现。关节炎往往呈对称性，约1/4的患者呈破坏性关节炎，手、腕、足、踝、肘、膝、髋、肩、颈椎、颌骨等关节均可受累，约10%的患者呈抗核抗体阳性。

　　2)多关节型：

多关节型幼年型慢性关节炎多见于女性，男、女之比成1∶3～1∶4。通常隐匿发病，也可为急性发病。可出现低度发热，中度肝、脾肿大和淋巴结病、皮下结节、食欲低下、贫血、生长迟缓等表现。受累的多为膝、踝、腕等大关节，但也可累及手和脚的小关节。受累关节多表现为肿胀，运动时疼痛，但很少发红。慢性复发性炎症可引起与成人类风湿性关节炎相似的关节畸形。

　　3)少关节型：

少关节型幼年型慢性关节炎多见于女性，男、女之比为1∶5。这些患者全身表现如发热、白细胞增高等较轻或不出现，但可有皮疹，膝关节较易受累，也可累及踝、腕关节、指关节、趾关节、骶髂关节和脊椎等。关节炎一般表现为关节肿胀、活动时疼痛、压痛等，病程长者，可出现关节变形，严重者可致残。X线检查可无明显改变，也可出现软组织肿胀、关节附近骨质疏松、骨膜的新骨形成、骨侵蚀、软骨间隙变窄、骨和关节变形等。约75%的患者表现为抗核抗体阳性。

　　2.葡萄膜炎：

幼年型慢性关节炎患者中少关节型最易伴发葡萄膜炎，发生率高达20%～32%。多关节型患者中约5%发生葡萄膜炎，系统型则发生葡萄膜炎的比例较少。葡萄膜炎多发生于关节炎之后1～10年，在个别患者葡萄膜炎可以作为最初表现。

　　幼年型慢性关节炎引起或伴发的葡萄膜炎多累及双眼。据报道，双眼受累者占67%～89%，双眼可同时受累，也可先后受累，但间隔一般在数月以上，有些可达数年以上。

　　虽然幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎多为慢性非肉芽肿性虹膜睫状体炎，但也可发生急性前葡萄膜炎，还可出现视网膜脉络膜炎、全葡萄膜炎、视网膜血管炎等。此外，患者尚可出现视盘炎、干燥性角膜结膜炎、角膜融解、慢性泪腺炎等，因此对幼年期出现这些眼病的患者也应排除或确定有无幼年型慢性关节炎的存在。

　　1)前葡萄膜炎：

幼年型慢性关节炎伴发的慢性前葡萄膜炎通常起病隐匿，患者可无任何自觉症状，也可能有轻微的眼红、不适。由于这些患者年龄较小，其感觉及表述能力尚不完善，所以一些患者的炎症在体检时或出现白瞳症或斜视时始被发现。眼部检查，通常无睫状充血，KP为尘状或中等大小，位于下方角膜内皮，偶尔出现羊脂状KP，少数患者可出现Koeppe结节。前房炎症细胞一般为( ～ )，前房闪辉( ～ )，很少发生严重的前房反应。偶尔见到严重的前房反应，甚至出现前房积脓，但患者的症状轻微。

　　由于前葡萄膜炎的反复发作或炎症的持续存在，常导致多种眼前段异常，如虹膜前粘连、虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭、房角狭窄、房角关闭、虹膜新生血管及其出血所致的前房积血等。

　　幼年型慢性关节炎伴发的急性前葡萄膜炎多发生于10岁以上的患者，HLA-B27抗原检查多为阳性，类风湿因子及抗核抗体检查多为阴性。患者眼部典型地出现眼红、眼痛、畏光、流泪、大量尘状KP、明显前房闪辉，前房可出现纤维素性渗出物甚至前房积脓等严重反应。

　　有关前葡萄膜炎的病程，表现为3种类型：①一次连续型：即葡萄膜炎持续1年以上，治疗后缓解期不足1个月。此种类型发生虹膜后粘连者56.9%、白内障者43.1%、带状角膜变性者35.3%和青光眼者11.8%;②多次复发型：即多次反复发作，但可完全缓解，并且缓解期大于1个月。此型患者约50%发生并发症;③单发型：即仅有1次发作，持续时间不超过1年，经治疗后葡萄膜炎持续缓解，此型并发症发生少，仅占9%。

　　2)后葡萄膜炎：

虽然前葡萄膜炎是幼年型慢性关节炎的一个常见眼部病变，但视网膜血管炎也并非罕见。典型的视网膜毛细血管炎，眼底检查可无明显异常，经荧光素眼底血管造影检查发现视网膜毛细血管广泛渗漏，有时可伴有黄斑囊样水肿。

　　此病的诊断主要根据是发生于16岁以下人群的关节炎，葡萄膜炎三联症(虹膜睫状体炎、带状角膜变性、并发性白内障)和实验室检查发现抗检抗体阳性等方面进行诊断。

　　幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎疾病病因

一、发病原因：

　　1.病因目前尚不完全清楚。

二、发病机制：

　　有关幼年型慢性关节炎的发病机制目前尚不完全清楚。有人认为它可能不是一种独立的疾病，而可能是不同原因所造成的综合征。研究提示在其发生中有多种因素和机制参与。

1.胶原诱导的细胞免疫和体液免疫反应：

已有研究发现患者有针对Ⅱ型胶原的特异性抗体和细胞免疫反应。据此认为它是一种自身免疫性疾病。至于此种免疫反应是原发的抑或是继发的，目前尚不清楚。

　　2.病毒感染：

可能与风疹病毒和微小病毒B19感染有关，儿童滑膜风疹病毒的持续感染可能在此病的发生中起着重要作用。

　　3.特定免疫缺陷 可能与IgA缺乏、无丙种球蛋白血症和低丙种球蛋白血症等有关。

　　4.分子模拟：

酵母组蛋白H3氨基酸残基的106～121位与视网膜S抗原氨基酸残基的303～320位有相似性。当前者引入机体后，引起的免疫反应可与视网膜S抗原发生交叉反应，从而引起葡萄膜炎，或使原有葡萄膜炎加重或复发。

　　5.遗传因素：

众多研究发现遗传因素在其发生中起着一定作用。不同的类型有不同的遗传背景。少关节早发型与HLA-DR5、HLA-DRw8、HLA-DRw6、DQw1、DQw2、HLA-Bw35、HLA-DRw52、HLA-DPw2等抗原相关;抗核抗体阳性伴发葡萄膜炎的少关节型与HLA-Dw5和HLA-DR5抗原相关，特别是与HLA-Bw44，DR5、HLA-Bw35，DR5抗原两种单体型相关;少关节迟发型和椎关节型与HLA-B27抗原相关;类风湿因子阳性型与HLA-DR4抗原相关;系统型与HLA-B8、HLA-Bw35、HLA-Bw44、HLA-B14、HLA-Cw4、HLA-DR4、HLA-DR5、HLA-DR7等抗原相关。

　　幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎预防

控制幼年型慢性关节炎症状，及时缓解其病情，可望延缓眼部并发症的发生。

　　幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎鉴别诊断

发生于16岁以下人群的葡萄膜炎是一类疾病，除幼年型慢性关节炎外，其他疾病如弓蛔虫病、视网膜母细胞瘤、类肉瘤病、白血病等均可引起葡萄膜炎，应注意鉴别。特别是注意与视网膜母细胞瘤、白血病等恶性肿瘤相鉴别，它们均可引起类似葡萄膜炎的伪装综合征。视网膜母细胞瘤患者典型出现视网膜黄白色隆起肿块，肿块表面有血管扩张和出血，瘤细胞播散至玻璃体腔和前房可引起玻璃体混浊、假性前房积脓、虹膜结节等改变，易发生青光眼。超声波、CT、磁共振等检查可见眼内或眶内炎性病变、钙化灶等改变，所以一般不难鉴别;在白血病患者典型地表现为视网膜出血、黄斑区星芒状渗出或棉絮斑、视网膜结节状浸润、视网膜血管闭塞和新生血管等眼底改变，此与幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎有明显不同。

　　幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎检查

一、检查：

　　 此病无特异性实验室检查，但实验室检查可发现一些异常，特别是抗核抗体阳性对诊断具有一定帮助。

　　幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎患者中抗核抗体的总体阳性率为40%，发病年龄越早的女孩，越易出现抗核抗体阳性，特别是在少关节型伴发的葡萄膜炎女性患者中，抗核抗体阳性率达63%～100%，但在年龄较大的男性系统型患者中，抗核抗体阳性率较低。实验室检查还可发现具有活动性炎症的系统型和多关节型患者往往有正常红细胞性或血红蛋白过少性贫血，通常呈中等度贫血。在活动性疾病的患者，尤其是在系统型患者，往往有白细胞升高，白细胞总数通常达3万～5万/mm3，其中升高的主要为中性粒细胞。血小板增高与疾病活动性相关，其增高往往是疾病恶化的先兆。在急性期往往有血沉加快、C-反应蛋白增加、免疫球蛋白水平升高和血清补体水平升高。患者的类风湿因子阳性率较低，一般在10%左右。White根据类风湿因子从患者中分出1个亚型，称为类风湿因子阳性的多关节型。此类患者发病年龄较晚，易于出现关节的侵蚀病变和严重的关节炎，但不易发生葡萄膜炎。

1.活体超声生物显微镜检查：

为了解葡萄膜炎所致的眼前段改变提供了重要工具。据以往报道，幼年型慢性关节炎主要合并慢性前葡萄膜炎。对这样的患者进行活体超声显微镜检查可发现多种改变，如虹膜后和睫状体周围有大量的渗出物、睫状体脱离、脉络膜脱离、睫状体萎缩、房角狭窄或关闭、瞳孔膜闭、睫状体平坦部渗出等。尚可出现与中间葡萄膜炎相似的“雪堤样”改变，目前尚不清楚发现的病变是否与中间葡萄膜炎的雪堤样改变完全相同，如二者相同，也可认为幼年型慢性关节炎是中间葡萄膜炎伴发的全身性疾病之一。

　　2.超声波检查：

对于确定玻璃体病变、视网膜脱离有较大帮助。对于出现白内障的患者可进行此项检查，以评价眼后段的病变。

　　3.荧光素眼底血管造影检查：

对于无明显晶状体混浊的患者可进行荧光素眼底血管造影检查以评价视网膜、视网膜血管是否受累。