获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤

获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤症状诊断

　　一、症状：

　 1.HIV感染病人的系统性NHL的临床表现多种多样但没有特征性。大部分在发病时有B症状，至少80%病人发病时已为Ⅳ期，通常很少累及淋巴结而结外受累多见，这与无HIV感染的患同样类型淋巴瘤病人的临床表现形成鲜明的对比。

　　2.内脏梗阻或出血，持续2周以上的不明原因发热往往是HIV并发淋巴瘤的表现。胃肠道是AIDS相关的系统性淋巴瘤最常见的结外病灶，主要的症状有腹痛或(和)体重减轻，系统性淋巴瘤病人肝脏、肺和骨髓受累的发生率约占1/3。肝脏受累在临床上可以无症状或胆道梗阻样疼痛。

　　3.系统性淋巴瘤侵犯CNS时典型地表现为淋巴瘤性脑膜炎的患者占3%～20%。软脑膜病变在体检时往往不易发现，近1/4病人是无症状的，即使出现症状仅少数有脑膜征。其他软脑膜受累的症状包括头痛和脑神经麻痹。淋巴瘤性脑膜炎常有复发，尤其那些在开始治疗时未接受鞘内预防性治疗的病人。

　　 二、诊断：

　　1.艾滋病患者伴有长期不明原因的高热、表浅淋巴结肿大、影像学检查异常是诊断本病的线索。最终确诊则需在可疑受累部位取材活检。骨穿、胸穿和腰穿有助分期，对本病的确诊也具有重要的作用。

获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤疾病病因

　　一、发病原因：

　　1.AIDS相关的淋巴瘤细胞感染了Epstein-Barr病毒(EBV)而不是HIV-1。EBV的致病作用在PCNSL中更为明确，也可能与PEL发病有关，但人类疱疹病毒-8(human herpesvirus-8，HHV-8)被认为是PEL最重要的致病因子。许多AIDS相关的系统性淋巴瘤与EBV有关，并且两者的关系程度部分地与淋巴瘤的组织病理类型相关。一组资料显示79%免疫母细胞或大细胞淋巴瘤的病例EBV ，而仅40% Burkitt淋巴瘤EBV ，与其他类型的AIDS相关淋巴瘤病人比较，Burkitt淋巴瘤病人相对地保留有较高的细胞免疫功能。

　　2.在AIDS病人中，EBV感染B淋巴细胞的发生率高可能部分地与抗EBV的T细胞免疫功能缺乏有关。AIDS病人发生淋巴瘤的危险性与EBV特异细胞毒T淋巴细胞的减少和EBV负荷增高呈正相关。一跟踪研究表明，HIV感染病人要么发生淋巴瘤要么发生机会性感染。5例进展为NHL的病人EBV特异细胞毒T淋巴细胞均减少，其中4例病人EBV负荷在出现NHL前逐渐升高，相对地，发生机会性感染的病人EBV负荷一直保持较低水平。另有资料表明发生NHL的AIDS病人中EBV特异的CD8 细胞数并不减少，而在EBV病毒负荷增高时，在EBV抗原肽的刺激下这类细胞产生干扰素减少了。

　　3.许多资料表明免疫抑制和EBV感染容易使正在发生癌基因或抑癌基因改变的B细胞克隆增殖。在免疫母细胞性淋巴瘤中，这些基因包括c-MYC和TCL1癌基因。与这一假设相一致的是，有资料表明，与没有发生淋巴瘤的AIDS病人比较，在AIDS相关的淋巴瘤病人中，一种B细胞刺激因子，血清可溶性CD23水平明显升高，提示慢性B细胞刺激是诱导这类淋巴瘤的重要因素。此外，HIV能感染内皮细胞从而增加了肿瘤性淋巴细胞与内皮细胞间的黏附性，使肿瘤细胞与内皮细胞产生的生长因子密切接触并加速肿瘤细胞向组织扩散。这是AIDS相关淋巴瘤发生、发展和播散的另一重要因素。

　　二、发病机制：

　　1.遗传学改变不仅在AIDS相关淋巴瘤的发病机制中起重要的作用，而且还决定了最终克隆增殖的组织学类型。所有AIDS相关的Burkitt淋巴瘤或Burkitt样淋巴瘤均有染色体易位，使c-MYC基因与免疫球蛋白基因位点接近，从而c-MYC原癌基因失去调控。在本病中，60%以上的病例还伴有p53突变导致凋亡失控。在70%以上的各种组织类型的AIDS相关淋巴瘤中，存在引起BCL-6原癌基因失控的突变。在正常生理下，BCL-6的表达仅限于生发中心(GC)的细胞，并且它的表达是形成GC所必需的。在正常情况下，在GC形成以后GC细胞停止表达BCL-6基因的产物而继续表达CD138抗原(syndecan-1)从而向浆细胞分化。表达BCL-6而不表达CD138(BCL-6 /syndecan-1-)的恶性转化GC细胞将向Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)或大无裂细胞淋巴瘤发展。恶性转化中的GC细胞如果停止BCL-6表达而开始表达CD138，则还可能表达EBV感染的特征性抗原LMP-1，这类细胞(BCL-6-/syndecan-1 /LMP-1 )最终将发展为浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma)。如果没有表达LMP-1(BCL-6-/syndecan-1 /LMP-1-)则往往向PEL发展。HIV感染后导致的机体树突状细胞(dendritic cell，DC)功能进行性的损伤在淋巴细胞肿瘤的发生中具有重要的作用。这可能与损伤的DC产生过多细胞因子如IL-6和IL-10从而激发淋巴细胞转化有关。

获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤预防

　　一、预防：

　　1.避免性接触感染人类免疫缺陷病毒：

　　肛门或阴道性交均可造成直肠或阴道黏膜破损，精液及阴道分泌物中的人类免疫缺陷病毒可通过破损的黏膜进入血液循环而传染给对方。加强与HIV 及AIDS 有关的性知识、性行为的健康教育，洁身自好，防止与HIV 感染者发生性接触。坚决取缔并严厉打击卖淫、嫖娼等丑恶行为。

　　2.防止注射途径的传播：

　　严禁吸毒，特别是注射吸毒。加强缉毒、戒毒工作，强化毒害教育，消除毒患。不共用针头、注射器及药物，使用一次性注射器及针灸针等。防止被HIV 污染的针头或器械刺伤。

　　3.加强血制品管理：

　　加强血制品市场的管理，所有血液、血浆等血制品应由具有相关资质的血站统一采血、检测、供血，严禁非法采、供血。国家有关执法部门应坚决取缔地下血站，严厉打击地下血头、血霸。对供血者进行严格的体检，包括进行HIV 抗体检测。高危人群应禁止捐献全血、血浆、器官、组织或精液。严禁从国外进口各类血制品，包括全血、血浆、人体白蛋白、丙种球蛋白、各类血液成分等。

　　4.切断母婴传播：

女性HIV 感染者特别是HIV-1 感染者应尽量避免妊娠，以防止母婴传播。由于HIV 可通过哺乳传播给婴儿，因此HIV感染的哺乳期妇女不应母乳喂养，而代之以人工喂养。

　　5.加强消毒隔离措施：

对于被血液或体液污染的物品或器械，可用有效的消毒药物，如新鲜配制的500x10-6～5000x10-6(1∶10～1∶100稀释)浓度的次氯酸钠液或1∶10 稀释的含氯石灰液擦拭或浸泡。患者用过的废弃物品应消毒后再作其他处理或焚烧。避免直接接触患者的血液或体液，应戴手套、穿隔离衣。不慎被血液或体液污染时，应立即彻底清洗和消毒。

　　6.加强宣教工作：

使广大群众对获得性免疫缺陷综合征有正确的认识。注意个人卫生，不共用牙刷、刮脸刀片、食具、盆子及毛巾等物品。

　　7.加强业务培训：

对防疫和医疗机构人员应进行相关业务知识的培训，提高业务水平，规范诊断和治疗，包括国际标准的治疗方案的推广，制定适合我国农村地区的治疗指导方案。

　　8.HIV疫苗：

研究制成有效的HIV 疫苗，可能是根除获得性免疫缺陷综合征的希望所在。但由于HIV 基因变异率高、病毒基因整合人宿主细胞、病毒直接侵犯宿主的免疫系统等特点，使HIV 疫苗的研制难度大大增加。虽然国内外投入大量的人力物力，进行了长期的研究，和多种疫苗的研究，如灭活疫苗、减毒疫苗、亚单位疫苗、核酸疫苗、中和抗体疫苗，等等，但仍无成功的疫苗问世。目前国外有些较为成熟的疫苗正在进行临床前或临床实验，但多为B 亚型HIV 株。而我国流行的以A、B、B′亚型、C、E 五型为主，因而国外研制的疫苗能否适用于我国，尚不得而知。因此，研制基于我国流行株的HIV 疫苗极为重要。但从国内目前的情况看，仍然任重道远。

　　9.加强获得性免疫缺陷综合征的监测：

　　由于我国各地经济、文化发展极不平衡;多数人，包括相当一部分医务人员对获得性免疫缺陷综合征知识缺乏了解;人们的性观念改变，随便同居，多个性伴;卖淫、嫖娼等丑恶现象重新泛滥;吸毒贩毒的逐渐蔓延;基层医疗条件的极其薄弱;以及各级医疗、卫生、防疫机构的监控工作很不平衡，等等，已造成获得性免疫缺陷综合征在我国的蔓延扩散，我国HIV感染率及获得性免疫缺陷综合征发病率已进入快速增长期，且我国人口基数巨大，其发展的趋势极可能对社会政治、经济生活造成的负面影响不可小觑。因而加强我国获得性免疫缺陷综合征的监测，完善监测网，以便国家准确掌握疫情变化，对于国家制定相应的法律、法规，采取及时有效的防治措施十分重要。

　　1)落实和加强疫情报告制度：

特别是基层医疗卫生机构的疫情报告，应落到实处。

　　2)加强对高危人群的监测：

我国目前的重点监测对象包括：

①应用过国外的血制品的人;

②与外国人有过性关系的人;

③我国赴国外的留学人员、劳务人员、长期驻外人员及访问人员等;

④外国长期驻华的外宾、来华旅游者、留学生、外交人员等;

⑤卖淫、嫖娼及吸毒人员;

⑥与HIV 感染者及获得性免疫缺陷综合征患者有过密切接触的人。

　　3)加强国境检疫：

禁止HIV 感染者及获得性免疫缺陷综合征患者入境。

获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤检查

　　一、检查：

　　 1.病理检查：

对可疑部位的组织取材活检是确诊本病的主要方法，其确诊率为75%～100%。细针吸取(FNA)肿大淋巴结组织病理检查对淋巴瘤也具有诊断性，但仅阳性结果对诊断才有帮助，阴性结果不能排除淋巴瘤诊断。如骨髓活检，肺活检。骨髓活检是一个既有用又安全的诊断手段。

　　2.骨髓浸润常见于小无裂(Burkitt样)淋巴瘤，骨髓浸润超过50%骨髓体积提示预后差。

　　3.生化检查：

有肝功能损害的可出现转氨酶、尿素氮及电解质的变化。

　　大多数肺部实质性病变需要肺活检加以确诊。有报道经支气管和开胸肺活检的诊断率分别为58%和75%，而经胸廓细针穿刺活检的诊断率为50%。

　　4.CT检查：

胸部CT示胸腔积液、肺实变、间质性浸润、块影及肺门纵隔、淋巴结肿大。肝脏和脾脏受累多表现为低密度块影。表现为多个孤立性病灶环绕肠壁、肠壁增厚或局灶性空腔样病灶等。

　　5.X线检查：

检出率大于95%，典型的病灶有胸腔积液、肺叶实变、间质性浸润、块影、肺门及纵隔淋巴结肿大。

　　6.核素影像学检查；

在AIDS病人对镓或其他核素有延缓吸取现象。

　　7.胸腔穿刺：

胸腔积液为渗出液，并且往往LDH浓度非常高。胸腔积液细胞学结合胸膜活检的诊断敏感性约为75%。

　　8.腰椎穿刺：

由于AIDS相关的系统性淋巴瘤累及CNS的发生高，有学者认为对于可疑患者应常规进行腰椎穿刺检查，以便及时进行鞘内治疗。当CSF细胞学和常规生化检查为阴性结果时，CSF的EBV-DNA测定将有助诊断。