左后分支传导阻滞

一、症状

　　左后分支阻滞本身无明显症状，如其合并右束支阻滞，则会出现晕厥、抽搐等。

二、诊断

　　依据左后分支阻滞心电图特点：QRS波心电轴为120°左右，为SⅠQⅢ型，QRS波时限不超过0.10s。排除其他可导致电轴显著右偏的原因，连续动态观察心电图变化方可诊断。单纯左后分支阻滞较少见，但可与右束支、左前分支或中隔支阻滞形成双束支阻滞或三束支阻滞。故诊断时应特别注意鉴别，避免漏诊。此外亦可依据心电向量诊断标准。

　　一、发病原因

　　左后分支阻滞常见的病因有冠心病，在心肌梗死时的发生率为1%左右，因为需多支血管堵塞导致前壁合并下壁及右心室梗死，或前降支病变导致室间隔广泛缺血、坏死时才可能出现，并且极少单独出现。其他尚有高血压病、心肌病、心肌炎、主动脉瓣病变或室内传导系统退行性变、夹层动脉瘤、急性肺心病、主动脉弓缩窄、高血钾等。也可见于健康人。

　　二、发病机制

　　左后分支阻滞比左前分支阻滞少见。因为左后分支较短而粗，长约20mm，粗约6mm，血液供应来自左冠状动脉的左旋支和右冠状动脉，有双重血供;左后分支又位于不易受侵犯的左心室流入道，受血流冲击较轻。左后分支一旦出现传导阻滞，常提示有较广泛和严重的病变。也提示已先有或同时有右束支或左前分支的传导损害。单独的左后分支阻滞较少见。

　　1.积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。

　　2.适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。

　　1.左后分支阻滞与下壁心肌梗死的鉴别 左后分支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波很高，q波很小，时间<0.02s;而下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现宽而深的Q波，r波很低或消失。

　　2.左后分支阻滞与前侧壁心肌梗死的鉴别 前侧壁心肌梗死时可有电轴右偏，但在相应导联上出现病理性Q波。而左后分支阻滞有电轴右偏(120°左右)，但无病理性Q波。

　　3.左后分支阻滞与右心室肥厚的鉴别 右心室肥厚的心电图Ⅱ导联呈RS型，R波等于S波，胸导联有右心室肥厚图形。左后分支阻滞Ⅱ导联呈qR型，胸导联QRS波群正常。

　　4.SⅠQⅢTⅢ综合征 肺梗死时可表现为SⅠQⅢTⅢ图形，此称功能性左后分支阻滞。

　　可有原发疾病的相应实验室检查结果改变。

　　1.心电图检查特点

　　(1)左后分支阻滞的典型心电图特点：

　　①QRS电轴右偏+90°～+180°。

　　②Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，q波<0.02s。呈SⅠQⅢ型特点。

　　③QRS不增宽或轻度增宽，时限<0.12s。

　　④Ⅱ、Ⅲ导联的R波相对较高，RⅢ>RⅡ。

　　⑤心前导联QRS波无明显改变，V1导联可呈QS型，V2导联可呈rS型。

　　⑥排除其他可导致电轴显著右偏的原因。

　　(2)对左后分支阻滞典型心电图的详细描述：

　　①关于QRS电轴右偏值，各报告不完全相同。有人认为在+90°～+120°;有人认为>+90°时即应考虑左后分支阻滞，>+120°时则可诊为左后分支阻滞。但大多数人认为还应结合QRS波作出诊断。

　　②V1导联呈QS或rS型，V5、V6导联常不出现q波。因为左后分支阻滞的QRS向量环仅在额面上具有特征性变化，而在水平面上无明显变化，故胸前导联心电图无特殊表现。但如果在较低水平部位描记，可出现q波，V5、V6导联有深的S波。

　　③心电图显示QRS心电轴显著右偏时，必须结合临床才能确定诊断。应注意下述情况：

　　A.在右心室肥厚、肺气肿、肺心病、肺梗死显著的垂位心、广泛前侧壁心肌梗死等疾病时，心电轴可出现右偏。亦可见于健康的青年人及体型瘦长者，应予以鉴别。

　　B.在老年人，尤其是患有高血压、冠心病或左心室肥厚等时，其心电轴不应右偏。如果心电轴>90°时，应考虑有左后分支阻滞。如果心电轴>120°时则可诊断。

　　C.成年人患有冠心病、高血压等病时，出现心电轴显著右偏，而又无可引起电轴右偏的其他原因时，应考虑为左后分支阻滞。

　　D.当广泛前侧壁心肌梗死伴电轴右偏时，因为该部位的梗死本身即可引起心电轴右偏，此时Ⅰ、aVL导联呈QS型，故必须慎重诊断。

　　④下述动态观察心电图表现可帮助诊断：

　　A.若间歇出现SⅠQⅢ波形并同时伴有心电轴为120°左右时，可明确诊断左后分支。

　　B.若原来呈现SⅠQⅢ的心电轴从基本正常(如130°～60°)逐渐右偏到120°左右时，并且QRS时限较前稍增宽约0.02s时，则可肯定诊断为左后分支阻滞。如果心电轴突然又转至正常，则可更进一步肯定诊断。

　　C.若发现有下述改变者，可提示或怀疑有左后分支阻滞：

　　a.原来呈现为正常心电轴的SⅠQⅢ图形者，在动态观察中发现心电轴逐渐右偏，增加达60°以上者，不论是否达到120°(有可能在90°)。

　　b.心电轴120°的SⅠQⅢ图形者，在动态观察中，其QRS波的波幅有逐渐或突然地明显增高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联的R波振幅增高，Ⅰ、aVL导联的S波加深，但是心电轴不再进一步右偏。

　　c.在动态观察中可以发现，有上述改变者当心室率增快时或同时伴有QRS波稍宽(约0.02s)，则左后分支阻滞的可能性增大，其机制系心率加快可引起左后分支的3相阻滞或左后分支型时相性室内差异性传导。

　　D.在有左心室器质性心脏病时，心电图上出现心电轴为120°左右的SⅠQⅢ图形者，诊断左后分支阻滞的可能性更大。因为左心室病变(多伴左心室肥厚)的存在，其向左的心电向量抵消了极显著的垂位心，肺气肿、肺心病、右心室肥大或广泛侧壁心肌梗死等所引起的向右的心电向量。此时的心电轴120°即系左后分支阻滞所引起。

　　(3)左后分支阻滞的特殊类型：

　　①二度Ⅰ型左后分支阻滞：与二度Ⅰ型左前分支阻滞相似。表现为周期性出现QRS电轴逐搏右偏，伴相应的QRS波形态、振幅改变。亦分为3种类型，即直接显示性文氏型左后分支阻滞、不完全隐匿性文氏型左后分支阻滞及完全隐匿性文氏型左后分支阻滞。

　　②二度Ⅱ型左后分支阻滞：表现为间歇或交替出现左后分支阻滞图形，无频率依赖现象。

　　③左后分支阻滞掩盖下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死，可毁坏大量左后分支纤维，则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现宽达0.04s的Q波，QRS波宽度也可达0.12s以上，R波波幅也增大，此系下壁梗死合并左前分支阻滞。

　　④间歇性左后分支阻滞：此与心率快慢无关。在心电图上可见到左后分支阻滞时而出现，时而消失。

　　3.心电向量特征

　　(1)起始向量向左、向前和向上，额面环呈顺钟向转位。

　　(2)起始向量之后为左心室下后部激动，环向下向右展开。

　　(3)由于左心室后下部激动延缓，表现为终末向量传导延缓。朝向右下，因而形成电轴右偏。但是单纯性左后分支阻滞较少，诊断时应除外右心室肥厚、慢性肺心病和侧壁心肌梗死。

　　4.希氏束电图特征 如仅左后分支阻滞时，A-H和H-V间期在正常范围，即激动从房室结下传希氏束，经右束支和左前分支抵达心室。如果H-V间期延长，提示左后分支阻滞伴左前分支和右束支不完全性传导阻滞。