急性卵巢、输卵管自身扭转

　　一、症状

　　根据临床表现可分为完全性及部分性附件扭转。

　　完全性扭转呈急性病程，突然出现剧烈锐性腹痛。多在急剧体位变动，如旋转、翻身后发生。一般为单侧，右侧较左侧发生率高(3∶2)，可能左侧乙状结肠限制了附件活动，而右侧盲肠及回肠末端部分相对活动度较大，给附件有更大的活动余地。有些病人可有类似的疼痛发作史，可能系有过扭转而自行解旋，症状自动消失。

　　单侧腹痛的严重程度与血流梗阻程度及同时发生的水肿程度成正比，并迅速发生恶心呕吐。如开始阶段扭转即为完全性，静脉回流迅速完全阻断，急性腹痛与恶心呕吐同时发生。如扭转程度轻，有时可自行解旋，疼痛即自行消失，但有重新发作的可能。这种间歇性扭转的疼痛也呈间歇性，间歇时间因发作频度而异，从几小时、几天到几个月不等。初期疼痛一般在下腹或盆腔痛或髂窝，也可放射到股部或背部(胸10支配的皮区)。Lomano(1974)分析42例附件扭转病人疼痛情况：腹痛逐渐加重者占62%，突然发生者38%。Nichols(1985)统计有10%病人慢性腹痛伴间歇性加剧，设想是扭转反复发作，发作间歇期间其症状减轻或消失。

　　二、诊断

　　如在扭转前卵巢有黄体存在，扭转后激素浓度骤然下降，随后可发生撤退性子宫出血，这时要注意与宫外孕鉴别。

　　扭转持续而未能及时处理者，可有体温轻度升高，发生坏死继发感染即可出现高热，可伴有寒战，腹痛加剧。腹部检查：腹肌紧张，触痛，深压患侧下腹部有压痛，继发感染后则有反跳痛。双合诊：正常附件扭转可能扪不到包块，但可发现附件区显著触痛。

　　疼痛发作突然、急剧，有时发生于突然变换体位之后，并扪到右侧触痛的附件包块，即可作出明确诊断。但这仅是完全性附件扭转的典型症状，如为不完全性扭转，疼痛呈间歇性或慢性持续性，其诊断正确率仅70%，如将术前诊断为附件扭转而结果为其他病变者计入，其正确率下降至40%。利用B超、CT、腹腔镜等辅助诊断，只要对附件扭转有足够认识，尤其儿童出现腹痛，肛诊或B超发现盆腔肿块，均应考虑有附件扭转可能，进一步细致检查，可以做到早期诊断、及时处理，使附件恢复正常功能。

　　一、发病原因

　　1.先天因素

　　(1)输卵管、卵巢系膜过长或输卵管长度变异，呈螺旋形走向，具有易弯曲的特点。

　　(2)输卵管远端系膜发育不全或过度游离。

　　(3)生殖器官畸形，如单角子宫，两侧不对称，成为附件扭转的诱因。

　　2.后天因素

　　(1)输卵管病变，重量增大，如输卵管积水或输卵管积血而无粘连。

　　(2)卵巢因生理性囊肿(卵泡或黄体囊肿)引起脱垂，易致扭转。

　　(3)有应用Pomeroy术式(输卵管双折结扎切除)的绝育手术史，游离的输卵管远侧端易发生扭转。

　　(4)自主神经功能紊乱，输卵管蠕动异常。

　　3.外在因素

　　(1)妊娠或子宫肿瘤，子宫底升高，附件随之上升至腹腔，活动空间增大。

　　(2)急剧体位变动，如突然旋转或猛烈翻身。

　　(3)月经前期或排卵期盆腔充血。

　　(4)药物导致输卵管痉挛。

　　上述因素均为附件自身扭转的诱因，在一种或几种因素的综合作用下就可引起完全性、急性、不可逆的扭转或不完全性、间断性扭转。

　　二、发病机制

　　附件扭转后，供应附件的血运被阻断，开始静脉及淋巴循环障碍，动脉灌流仍持续而引起附件水肿、增粗。扭转持续进展乃引起血管内血栓形成，首先是静脉以后发展至动脉。如动静脉血栓形成之前很快解旋，附件血液灌流可迅速恢复，器官得以完全复原。如完全性扭转而不解旋，从单纯静脉及淋巴循环障碍迅速进入动脉循环阻塞，输卵管卵巢很快变成深黑色，发生坏死、坏疽，如仍未获得治疗，可继发感染而发展成腹胰炎。儿童附件扭转坏死后可被吸收，日后因其他原因剖腹检查仅发现一侧附件，但泌尿系统可无任何异常发现，是与先天性一侧附件缺如畸形的重要鉴别依据。如不能完全吸收则可能发生钙化。

　　如旋转不完全，动脉灌流没有完全闭塞，导致静脉压增大，可引起附件的表浅静脉破裂而发生腹腔出血。卵巢表面呈出血状的紫红色，剖开卵巢见有血凝块，切片检查可发现出血性梗死形成。有时还由于卵巢表面组织的变性引起与其他盆腔脏器粘连。严重者卵巢可能变成寄生物。

　　如不完全扭转仅将静脉回流及淋巴系统循环阻断，动脉血运未严重累及时，常可自动解旋，几小时或数天内附件可完全恢复。可是这一受害卵巢日后可出现间质黄体化而引起男性化的临床表现;也可在初潮前期出现雌激素分泌过多，促发性早熟。由于不完全扭转所发生的卵巢水肿，严重者还可伴发Meig综合征(腹水及胸腔积液)。

　　预防：积极治疗输卵管、子宫病变防止扭转发生。

　　本病应与下列各种病变鉴别：

　　1.宫外孕 有月经延迟、急性腹痛及阴道流血。子宫直肠窝触痛更多发生于宫外孕及盆腔子宫内膜异位症。β-HCG定量试验达到一定浓度就可明确诊断。虽然约有20%的扭转病人同时有宫内妊娠，依靠B超扫描显示宫内胚囊就可鉴别附件扭转合并宫内妊娠与宫外孕。

　　2.急性盆腔炎(PID) 腹痛、触痛一般多为双侧性。急性扭转的腹痛发作较PID更为突然和剧烈。PID可触及双侧炎性肿块，而急性扭转的肿块一般为单侧，且更呈球状。PID还具有相关病史：如有PID发作史，性生活紊乱，性伴侣有冶游史，或最近有放置宫内节育器等宫内手术操作，均可协助诊断。

　　3.阑尾炎 腹痛一般从上腹部转移到右下腹部。肛诊：附件区无触痛，盆腔无异常发现;附件扭转者腹痛急骤，发作时即伴有恶心呕吐，而阑尾炎出现的恶心呕吐随病情进展而逐渐发生，凡主诉右下腹痛而剖腹手术不能明确诊断阑尾炎者，均应探查盆腔脏器有无异常。

　　4.附件包块 没有发生扭转的附件包块一般不引起疼痛，除非包块破裂、扭转或内出血。

　　5.卵巢卵泡或黄体破裂 症状不如扭转那样严重，如不再出血，症状可在1～2天内消失。发作时间与月经周期有关，常在月经中期或月经前几天，很少出现恶心呕吐。症状严重和持续者盆腔检查时有子宫直肠窝饱满和触痛等体征。

　　6.肾结石 腹痛呈剧烈阵发性疼痛，向大阴唇放射，但以季肋部、肋脊角或背部叩击痛显著，伴有血尿。无腹肌痉挛，无附件包块触及。有反复发作的既往病史。静脉肾盂造影可明确诊断。

　　7.子宫肌瘤急性变性 较罕见，腹痛较剧，伴有发热，带蒂的浆膜下肌瘤容易与本病混淆，通过腹腔镜或B超检查能明确鉴别。所幸异病同治，误诊手术对患者丝毫不受影响。

　　附件扭转合并坏死感染者可有白细胞计数及中性粒细胞增多。

　　B型超声检查发现肿大附件，肿块影像无特异性，多普勒超声探测卵巢血管血液流速可明确诊断。