小儿疱疹性角膜结膜炎

　　一、症状

　　疱疹表现为细小灰白色或灰黄色的小结节，直径1～3mm，典型位置是在角膜缘，其周围的结膜呈扇形充血。

　　有时几个疱疹在两眼或一眼的不同部位同时或相继出现，疱疹亦可发生在角膜上邻近角膜与巩膜接连处。可消失而不留痕迹，或表层脱落，形成溃疡后愈合。但疱疹发生在角膜上，则形成溃疡后，每留有瘢痕。

　　疱疹性角膜结膜炎常见的为树枝状角膜炎，同侧耳前淋巴结可肿大。初起时只发生表浅角膜浑浊，但反复发作后，可引起瘢痕，而致永久性视力障碍。除角膜外，晶体、视网膜、脉络膜等亦可受损，发生白内障及视网膜色素改变。

　　当结膜单纯被侵时，一般无自觉症状。在水疱的上部及周围可见网状变性，陈旧的水疱内可见有红细胞及中性粒细胞。在气球状细胞的胞核中，常可见到病毒包涵体(Lipschuntz小体)。此包涵体早期呈嗜碱性，Feulgen反应阳性，但后期则变为嗜酸性，Feulgen反应阴性。真皮乳头层有轻度水肿，有轻重不等炎性浸润。在反应严重时，真皮有严重的血管炎，表现在血管壁内及其周围有纤维蛋白样物质沉淀及致密的中性粒细胞的炎性浸润。此外，可有红细胞外渗，中性粒细胞的核碎裂，偶尔有纤维蛋白样血栓形成而致坏死。

　　当角膜受侵时，可有轻度流泪、畏光疼痛及睑痉挛等。较严重时伴瘰疬性面容，此时有鼻黏膜肿胀糜烂，有脓性分泌物，嘴唇肿胀、皮肤湿疹样变化及颈淋巴结结核。

　　当疱疹向角膜中心蔓延时，可后遗角膜瘢痕，甚至影响视力，此种类型目前已极少见。

　　疱疹性眼炎具有高度的复发趋向，时好时坏，增加损害视力的机会。

　　临床表现特点加上有结核病接触史，血沉增快，结核菌素试验阳性等可助诊断。

　　一、发病原因

　　疱疹性角膜结膜炎是对结核杆菌或其产物的过敏反应，多见于结核杆菌首次侵入机体所引起的原发结核患儿。

　　我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。我国是全球22个结核病高负担国家之一，发病人数仅次于印度，居世界第二;同时，也是耐多药结核病疫情较重的国家，我国耐多药结核病人数约占全球的1/4，每年新发病例大概在10万人左右。

　　结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。

　　湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　二、发病机制

　　在我们的身体里和空气中到处都有结核杆菌的踪影，平时它与我们“和平共处”，在高度紧张时和高压状态下，一旦我们身体免疫力下降，它就会“趁虚而入”发病。

　　疱疹性病变是由淋巴细胞、上皮样细胞及巨噬细胞所组成的结节，并无结核杆菌，有人发现过干酪化改变。

　　一、预防

　　小儿大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反复出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。

　　若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。

　　另外要做足以下预防措施：

　　1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3.预防性化疗主要用于下列对象：

　　(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

　　(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

　　(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

　　(4)结素试验呈强阳性反应者。

　　(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

　　用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/(kg·d)，疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异烟肼。抗hiv阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。< p="">

　　儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

　　一、鉴别

　　与其他原因引起的结膜炎相鉴别，本症有典型的结膜疱疹和其他原发的活动性结核感染病灶易于鉴别。

　　结膜炎(conjunctivitis)是眼科的常见病，但是其发病率目前尚未确定。由于大部分结膜与外界直接接触，因此容易受到周围环境中感染性(如细菌、病毒、及衣原体等)和非感染性因素(外伤、化学物质及物理因素等)的刺激，而且结膜的血管和淋巴组织丰富，自身及外界的抗原容易使其致敏。

　　一、检查

　　1.结核杆菌抗体检测 目前常用的抗原有半纯化的结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂类(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;纯化的抗原有结核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、重组38kDa结核蛋白。

　　(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于检测结核病人血清、脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体，可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%～85%，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为53%～62%，对肺外结核病敏感性为34%～40%，特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体，敏感性为73%，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%，特异性98%。应用抗原5的ELISA检测结核性脑膜炎患者脑脊液中特异性抗体，敏感性70%，特异性100%。

　　(2)酶联免疫电泳技术(ELIEP)：是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术，是各种结核病辅助诊断的血清学方法。

　　2.血沉 结核病活动期血沉可以加快。抗结核治疗后，血沉逐渐下降，则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性，血沉正常不能除外活动性结核。

　　3.X线检查 应常规做胸部X线检查，常可发现肺部原发病变。

　　4.实验室检查：

　　(1).疱液涂片检查 取新鲜水疱疱底的疱液作涂片，用Giemsa染色，一般可见许多棘刺松解、一个或数个核的气球状细胞以及嗜伊红性核内包涵体。有条件时，可用电镜直接寻找疱液中的病毒颗粒。

　　(2).疱液病毒培养与接种 取材时要用醋酮(不能用酒精)消毒水疱，然后用干燥的细针吸取疱液置于消毒的试管内，立即送往化验室进行培养和接种。若将疱液接种于家兔的角膜，能引起树枝状角膜炎。

　　(3).免疫荧光检查 刮取疱底部疱液置于玻璃片上，再加上2滴磷酸缓冲液的生理盐水，混合，空气中干燥，固定，用兔抗疱疹病毒血清及荧光素标记抗兔球蛋白染色，则可见阳性荧光。其敏感性较高且迅速，但只适用于早期损害。

　　(4).血清抗体测定 对原发性单纯疱疹的患者，测定其血清中和抗体的效价，对诊断有帮助，在血清中亦可发现IgM抗体。

　　(5).多聚酶链反应(PCR)方法检测 用钻孔或手术方法取皮损放入离心管中，-20℃冰箱保存待行PCR检测。1987年Cao等研究证实用HSV共同型引物可从皮肤及石蜡组织标本中迅速、简单、敏感和特异地检测出皮肤和粘膜HSV感染，并且证实该引物对HSV的扩增是特异的。

　　常见的单纯疱疹多为复发型，根据其临床特点，如成群的水疱，好侵犯皮肤与粘膜交界处，多见于发热及消化障碍的疾病中，自觉有灼热及痒感等，即可诊断。对某些少见的原发型者，有时需配合特殊的实验室检查以助诊断。