十二指肠瘘

十二指肠瘘症状诊断

　　一、症状体征：

　　十二指肠瘘发生以后，病人是否出现症状，应视与十二指肠相通的不同的空腔脏器而异。与十二指肠相交通的器官不同，内瘘给机体带来的后果亦不同，由此产生的症状常因被损害的器官的不同而差异较大，如十二指肠胆道瘘是以胆道感染为主要病变，故临床以肝脏损害症状为主;而十二指肠结肠瘘则以腹泻、呕吐、营养不良等消化道症状为主。

　　十二指肠内瘘是指在十二指肠与腹腔内的其他空腔脏器之间形成的病理性通道，开口分别位于十二指肠及相应空腔脏器。

1.胃十二指肠瘘

对机体的生理功能干扰不大，一般多无明显症状，绝大部分病人都因长期严重的溃疡症状而掩盖了瘘的临床表现;少数病人偶尔发生胃输出道梗阻。

　　2.十二指肠胆囊瘘

症状颇似胆囊炎，如嗳气、恶心呕吐、厌食油类、消化不良，有时有寒战高热、腹痛，出现黄疸而酷似胆管炎、胆石症的表现。有时表现为十二指肠梗阻，也有因胆石下行到肠腔狭窄的末端回肠或回盲瓣处而发生梗阻，表现为急性机械性肠梗阻症状，如为癌症引起，则多属晚期，其症状较重，且很快出现恶病质。

　　3.十二指肠胆总管瘘

通常只出现溃疡病的症状，有少数可发生急性化脓性胆管炎而急诊入院。

　　4.十二指肠胰腺瘘

十二指肠胰腺瘘发生之前常先有胰腺脓肿或胰腺囊肿的症状，故可能追问出有上腹部肿块的病史。其次，多数有严重的消化道出血症状。

　　5.十二指肠结肠瘘

良性十二指肠结肠瘘常有上腹部疼痛、体重减轻、乏力、胃纳增大，大便含有未消化的食物或严重的水泻。有的病人伴有呕吐，可闻到呕吐物中的粪臭。结合既往病史有诊断意义。内瘘发生的时间，据统计从1周到32周不等，多数(70%以上)病人至少在内瘘发生3个月才被确诊而手术。内瘘存在时间愈长，症状就愈突然，后果也愈严重。

　　6.十二指肠肾盂(输尿管)瘘

临床上可先发现有肾周围脓肿，即病侧腰痛，局部有肿块。疼痛向大腿或睾丸放射，腰大肌刺激征阳性。以后尿液可有气泡，或者尿液混浊，或有食物残渣，以及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

　　十二指肠外瘘(exteRNAl duodenal fistula)是一种十分常见的肠外瘘，也是上腹部手术和腹部外伤后较为严重的并发症。

　　①近期有胃十二指肠或十二指肠附近的腹部手术，或上腹部外伤。

　　②有明确的腹腔或腹膜后感染症状，如腹痛、腹部压痛与反跳痛和发热与白细胞升高。

　　③有时可出现腹腔内出血。

　　④腹腔穿刺抽出黄色或草绿色的肠液。

　　⑤腹腔引流管内引流出肠液，或发现刚刚进食的食物残渣。

　　⑥病人口服亚甲蓝溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可经腹腔引流排出。

　　二、检查：

　　十二指肠内瘘诊断的确定常需要借助影像学检查，如X线检查、彩超或B超、CT、MRI、ERCP等，能提供直接的或间接的影像学诊断依据，或内镜检查发现胃肠道异常通道的开口等即可明确诊断。

十二指肠瘘疾病病因

　　一、病因：

　　引起肠瘘最常见原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性 和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10% 。十二指肠瘘分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。

　　致病的有关因素有 :

①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。

②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。

③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染 而影响愈合。

④输入袢急性梗阻引起十二指肠端爆裂。

⑤营养不良，低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。

　　二、发病机制：

　　异常通道底部为胆囊黏膜，颈部为十二指肠腺体上方0.5cm可见胆囊腺体与十二指肠腺体相移行证实为先天性异常。王元和谭卫林(1988)报道2例手术证实的先天性十二指肠结肠瘘均为成年女性。内瘘瘘管都发生在十二指肠第三部与横结肠之间。鉴于消化系统发生的胚胎学研究，十二指肠后1/3与横结肠前2/3同属中肠演化而来。因此从胚胎发生学的角度来分析，如果中肠在胚胎发育过程中发生异常，则形成这类疾病是完全有可能的。

十二指肠瘘预防

　　十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。

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十二指肠瘘检查

　　可行以下检查以明确诊断：

　　实验室检查： 选择做血、尿、便、常规生化及电解质检查。

　　其它辅助检查：

1.X线检查

包括腹部透视、腹部平片和消化道钡剂造影

　　(1)腹部透视和腹部平片：

有时可见胆囊内积气健康搜索，是诊断十二指肠内瘘的间接依据但要与产气杆菌引起的气性胆囊炎相鉴别。十二指肠肾盂(输尿管)瘘时，腹部平片可见肾区有空气阴影和不透X线的结石(占25%～50%)。

　　(2)消化道钡剂造影：

消化道钡剂造影能提供内瘘存在的直接依据，可显示十二指肠内瘘瘘管的大小、走行方向、有无岔道及多发瘘。

　　①上消化道钡剂造影：

可见影像有：A.胃十二指肠瘘，胃幽门管畸形及与其平行的幽门管瘘管。B.十二指肠胆囊瘘，胆囊或胆道有钡剂和(或)气体，瘘管口有黏膜征象。以前者更具诊断意义此外，胆囊造瘘时不显影也为间接证据之一。C.十二指肠结肠瘘，结肠有钡剂充盈。D.十二指肠胰腺瘘，钡剂进入胰腺区域。

　　②下消化道钡剂灌肠：

可发现钡剂自结肠直接进入十二指肠或胆道系统，对十二指肠结肠瘘健康搜索的正确诊断率可达90%以上做结肠气钡双重造影，可清楚地显示瘘管的位置，结合观察显示的黏膜纹，有助于鉴别十二指肠结肠瘘、空肠结肠瘘、结肠胰腺瘘和结肠肾盂瘘。

　　(3)静脉肾盂造影：

十二指肠肾盂(输尿管)瘘病人行此检查时，因病肾的功能遭到破坏，常不能显示瘘的位置，但从病肾的病变可提供瘘的诊断线索;并且治疗也需要通过造影来了解健肾的功能，所以仍有造影的意义。

　　2.超声、CT、MRI检查

可从不同角度不同部位显示肝内外胆管结石及消化道病变的部位、范围及胆管的形态学变化，而对十二指肠内瘘的诊断只能提供间接的诊断依据。如胆道积气、结肠瘘浸润十二指肠等

　　3.ERCP检查

内镜可直接观察到十二指肠内瘘的瘘口，同时注入造影剂，可显示瘘管的走行大小等全貌，确诊率可达100%，是十二指肠内瘘最可靠的诊断方法。