新生儿弥散性血管内凝血

　　一、症状

　　1.出血 首发症状，皮肤出血最常见，皮肤淤斑、脐残端及穿刺点渗血，消化道或泌尿道出血、肺出血、颅内出血。出血多且不易制止。

　　2.休克 由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。

　　3.栓塞 受累器官缺血缺氧致功能障碍，甚至坏死。包括肝、脑、肾、肺、消化道 .临床表现为肝、肾衰竭、呼吸窘迫、惊厥、昏迷、肺出血消化道出血、皮肤淤斑或坏死。

　　4.溶血 纤维蛋白丝与红细胞膜相互作用，红细胞变形受损发生溶血。有贫血、血红蛋白尿、黄疸、发热。

　　1.病史 观察原发病的发展变化，观察出血倾向的变化。

　　2.DIC的主要指标 监测D-二聚体、血小板、凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等项目的动态变化。

　　3.原发疾病 存在易引起DIC的有关疾病。

　　4.出血倾向 临床多发性出血倾向。

　　5. 微循环障碍与休克 广泛微血栓致微循环障碍，回心血及排血量不足，全身小动脉扩张→休克，血压下降→ 休克加重DIC。

　　6.多发性微血管栓塞的症状和体征 如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。

　　7.血小板下降 血小板

　　89.3P试验 3P试验阳性或FDP 0.2g/L(肝病时0.6g/L)。

　　9.纤维蛋白原 纤维蛋白原<1.5g/L或进行性减少或高于4g/L(肝病时<1g/L)。

　　10.血浆凝血酶原时间缩短或延长)3s或呈动态性变化;或白陶土部分凝血活酶时间缩短或延长>10s。

　　11.优球蛋白溶解时间 优球蛋白溶解时间缩短<70min或纤溶酶原减少。

　　12.其他 Ⅷ∶C减少，VWF∶Ag增高，Ⅷ∶C/VW∶Ag降低。抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)含量及活性降低;血浆B-血小板球蛋白(B-TG)或血栓氧丙烷A2(TX A2)增高;血浆纤维蛋白肽A(FPA)增高或纤维蛋白转换率增速;血栓试验阳性。

　　二、诊断标准

　　1.绝大多数(约90%)有明显出血倾向，常为皮肤、粘膜、内脏等广泛出血，如胃肠、肺和颅内出血等;

　　2.少数有弥散性栓塞(如皮肤坏死等);

　　3.90%有血小板降低，外周血红细胞畸形碎片，凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，因子I、V、Ⅷ亦降低，纤维蛋白裂解产物增高。

　　一、发病原因

　　新生儿弥散性血管内凝血是由多种病因所引起，发生于许多疾病过程中的一种出血综合征，是导致新生儿死亡的重要原因。

　　1.感染性疾病：如败血症、风疹、单纯疱疹、巨细胞等病毒感染。

　　2.分娩合并症：如胎盘早期剥离、胎儿窒息、子痫等。

　　3.呼吸障碍：如呼吸窘迫综合征、肺炎、窒息、羊水吸入等。

　　4.其他：如体温过低、硬肿症、坏死性肠炎、Rh值溶血症、缺氧、酸中毒等。

　　新生儿DIC 比较常见，这也与新生儿某些生理特点有关：

　　1.免疫力低下 易患重症感染。

　　2.凝血因子下降 各种凝血因子生理性下降，如纤维蛋白原和Ⅶ因子不能通过胎盘;由于肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子普遍水平偏低，尤以凝血酶原为明显。

　　3.反应性低下，调节功能差 易出现低体温、呼吸及循环衰竭、缺氧、酸中毒等，单核巨噬细胞系统的清除能力低。

　　4.血液黏稠，呈高凝状态血液黏稠，呈高凝状态，纤溶活动较强。

　　5.某些产科因素的影响

　　(1)感染：严重感染是导致新生儿DIC的主要原因。

　　(2)缺氧：缺氧导致酸中毒、血黏度增高。

　　(3)寒冷损伤：由于寒冷及皮下脂肪变硬，微循环灌流不足，毛细血管损伤。

　　(4)溶血：由于红细胞破坏，释放大量磷脂类凝血活酶物质，促发DIC。

　　(5)其他：早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善，DIC发生率较高。

　　某些产科因素，如胎盘早期剥离、前置胎盘、严重妊娠高血压等，由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环，促发DIC。

　　二、发病机制

　　DIC是许多疾病并发的一种病理过程， DIC的发生、实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活。

　　1.凝血系统被激活致病因素如内毒素、抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损，血小板因子(PF3)及TXA2被释放，血液与暴露的血管壁胶原组织接触，Ⅻ因子立即被激活并经“瀑布”式系列反应形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(内凝)系统。致病因素如缺氧、酸中毒、产科因素等使组织或血管壁损伤，释出组织凝血活酶，经一系列激活过程，最后形成组织活性凝血活酶，此即激活了组织(外凝)系统。活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体。凝血酶又能激活Ⅻ因子，使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块，完成血管内凝血。

　　此外，致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统。

　　(1) 血小板及(或)红细胞大量破坏，释放出凝血物质，加速凝血过程;

　　(2) 二是单核-巨噬细胞系统功能障碍(如严重肝脏疾患)，不能清除血液中过多的促凝血物质，均可导致DIC的发生。

　　2.纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)被激活 在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要有以下4种途径：

　　(1)形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解。

　　(2)被激活的Ⅻ因子，使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，后者可使纤溶酶原转变为纤溶酶。

　　(3)某些脏器如肺、脾、肾、子宫等含有纤溶酶原激活物，DIC时，这些器官常受累，纤溶酶原激活物释入血循环，使纤溶酶原变为纤溶酶。

　　(4)缺氧、酸中毒、失血、创伤、手术等均能激活纤溶活动。

　　纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物(FDP)，FDP有很强的抗凝作用，加重了出血。

　　一、预防

　　弥散性血管内凝血(DIC)是由多种原因引起的一种病理过程和临床出血综合征。

　　在儿科涉最常见的是严重感染，包括细菌、病毒感染，其次是缺氧、休克、溶血、细胞及组织损伤等均可引起，本病预防的关键主要靠早期诊断，治疗，积极治疗原发疾病。

　　小儿如患重症败血症、肺炎、急性溶血、新生儿重度窒息等，应及早控制病情的发展，以免病情加重产生DIC。

　　一、鉴别

　　鉴别诊断应注意与重症肝炎、血栓性血小板减少性紫癫(TTP)、原发性纤维蛋白溶解亢进症(原发性纤溶亢进症)相鉴别。

　　1.新生儿出血症 首先应与维生素K缺乏所致新生儿出血症鉴别，婴儿一般情况好，血小板计数、PT、PTT、纤维蛋白原正常，血中FDP正常，维生素K治疗很快显效。

　　2.严重肝病 严重肝病时常有出、凝血检查异常，因有多发性出血、黄疸、意识障碍、肾功能衰竭、血小板和纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，易与DIC混淆。应结合临床分析，肝病无血栓表现、3P试验阴性、FDP和优球蛋白溶解时间正常、肝素治疗无效果等。

　　3.血栓性血小板减少性紫癜本病是在毛细血管广泛形成微血栓：具有微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、肾脏及神经系统损害，极似DIC。但本病具有特征性透明血栓，血栓中无红、白细胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原时间及纤维蛋白原一般正常，有时亦可异常，病理活检可以确诊。

　　4. 其他 此外，血友病先天性纤维蛋白原缺乏症等亦应排除原发性纤溶亢进极罕见，链激酶和尿激酶治疗是典型实例。本病和DIC极难鉴别，因为两者可由同一病因同时诱发，两者均有纤溶特点如出血、FDP升高

　　两者区别主要是纤溶部位，DIC继发纤溶是对血栓形成生理性反应，典型部位局限于微循环;原发纤溶是在大血管内皮细胞释放致活因子。

　　一、检查

　　1.血常规

　　(1)血片检查仲可见网织红细胞增多，红细胞呈三角形盔形、、扭曲形及红细胞碎片。

　　(2)血小板计数：约93%出现血小板减少，呈进行性下降，少于100×109/L(10万/mm3)，严重时少于50×109/L(5万/mm3)，常较早出现。周围血可见较多新生的、体积较大的血小板。血小板≤30×109/L时，有颅内出血的可能。

　　2.凝血检查

　　(1)凝血时间：正常7～12分，高凝期缩短≤6分，低凝期明显延长，>25秒。

　　(2)凝血酶原时间(PT)延长，日龄4天以内≥20秒，5天以内≥15秒可诊断DIC。

　　(3)白陶土部分凝血活酶时间(APTT)延长。 正常37～45秒，>45秒可作为DIC诊断标准。

　　(4)纤维蛋白原降低新生儿<150mg/dl(正常200～400 mg/dl)。

　　(51)D-二聚体增多(凝血酶生成后，激活因子ⅩⅢ，使纤维蛋白单体形成X、Y、D、E碎片，其中两个D碎片形成D-二聚体)，敏感性达93%.目前国际上已 将此项检查列为诊断DIC的关键性检测项目。高于正常4倍以上可诊断。

　　(6)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)降低，<60%.正常活动度为80～120%，或200～300mg/L

　　3.纤溶检查

　　(1)血浆凝血酶时间(TT)延长，新生儿正常为19～44秒，比对照>3秒有意义。

　　(2)鱼精蛋白副凝试验(3P试验) 24小时后阳性有意义，但阴性不除外DIC.

　　(3)血清FDP增高(>20μg/ml)

　　(4)优球蛋白溶解时间缩短。

　　此外，近年来也用几项新的实验指标，如抗凝血酶Ⅱ(AT-Ⅱ)、Ⅶ及Ⅴ因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。

　　综合上述各项实验室检查，可分为两类：① DIC筛选试验：血小板减少;PT延长;KPTT延长;血浆纤维蛋白原减少。②有助于DIC确诊的试验：FDP增多;Ⅶ及Ⅴ因子减少，凝血酶时间延长(不为鱼精蛋白纠正)。

　　根据原发病因和病情选择B超、CT、X线等各种影像学检查，以明确诊断和鉴别诊断，并指导治疗和判断预后。