肺炎链球菌败血症

　　败血症 只有当全身免疫功能受到严重损伤时才可引起本菌的败血症。例如淋巴系统恶性肿瘤，肝、肾衰竭，脾切除以及HIV感染等患者，全身各脏器均可受侵犯而发生炎症，可发生肺炎、脑膜炎、心包炎、骨髓炎、腹膜炎等。患者可出现寒战、高热、头痛、全身痛、恶心、呕吐、烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。还可出现循环衰竭的表现：心率快、脉细弱、唇指发绀、血压下降、尿量减少等。如有迁徙性病灶，如脑膜炎、骨髓炎等，则可出现相应的临床表现。

　　肺炎链球菌感染引起的肺炎、脑膜炎、败血症等的临床表现和血象变化、CSF常规检查的结果，肺炎患者的胸片表现，多与其他化脓菌引起者无特异性的区别。故确定诊断和鉴别诊断均须依据细菌学检查的结果，特别是细菌培养的结果。尽可能在应用抗生素治疗前进行细菌培养。

　　一、发病原因

　　本菌呈矛头状，常成对排列，故亦可称为肺炎双球菌。在液体培养中可呈短链状。在固体培养基上菌落周围可出现草绿色环，菌落中部可因自溶酶的作用而呈脐状或火山口状。用基因分类法本菌属于第三群，即轻型链球菌群。本菌有三种抗原，由脂类和磷壁酸(teichoic acid)组成的细胞膜为F抗原，无特异性。肽聚糖(peptidoglycan)、磷壁酸和磷酸胆碱组成的细胞壁为C多糖抗原，有种属特异性，为各型肺炎链球菌所共有。荚膜多糖抗原具有型特异性，目前已有90个血清型，美国称为1，2，3……90，而Danish则依据抗原的相似性命名，将最先发现者称为F(first)，其后发现者为A，B，C等。例如有19A，19B和19C，它们在美国的命名中则相应为19，57，58和59。荚膜可抵抗宿主的吞噬作用，为本菌的重要毒力因子。此外本菌可产生自溶素(autolysin)、肺炎球菌溶血素(pneumolysin)、神经氨酸酶(neuramindase)，以及细胞表面蛋白A、表面黏附蛋白A、胆碱结合蛋白等，在感染过程中均有一定的致病作用。本菌对外界环境中的物理和化学因素抵抗力不强。阳光直射下1h可杀灭。目前常用的消毒剂如0.2%聚维酮碘(碘附)溶液、含氯消毒剂(含有效氯500mg/L)中10min可杀灭。但在无阳光的干燥痰中可存活1个月以上。

　　二、发病机制

　　正常人鼻咽部虽有带菌但多不发病。气管黏膜的纤毛，肺泡中的巨噬细胞可将入侵的细菌清除。但当机体防卫功能减低时，则细菌得以定植、繁殖，引起局部组织的炎症反应，导致肺部出现实变性病变;如细菌进入血流，引起败血症，透过血-脑屏障引起化脓性脑膜炎;偶亦可发生心内膜炎、骨关节炎等化脓性反应。在发病的过程中最主要的机制是本菌能在宿主组织中大量繁殖并引起强烈的化脓性炎症反应。肺炎链球菌的表面蛋白A、黏附蛋白A和胆碱结合蛋白等，可使细菌黏附到宿主上，神经氨酸酶可裂解黏膜细胞的唾液酸，使细菌得以定植，荚膜多糖可抵抗宿主的吞噬作用，细菌可大量繁殖，其自溶素可将细胞壁的磷壁酸和肽聚糖释放出来，激活补体(经典的和旁路的途径)，肺炎球菌溶解素亦可激活补体的旁路途径，从而引起强烈的炎症反应，不但出现组织充血、水肿、炎性细胞和纤维蛋白的渗出，而且伴有白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等的大量产生，加重炎症反应。病情的轻重和炎症反应程序密切相关。

　　一、预防

　　主动免疫 已有两种疫苗用于预防。含有23个血清型(引起感染较多见的型)的荚膜多糖疫苗，在成年人特别是青年中免疫效果好，但仅可维持5年，须加强注射。老年人维持的时间更短，每3～4年应加强注射1次。此疫苗对小婴儿的免疫效果很差，故将荚膜多糖和破伤风或白喉类毒素等蛋白共价结合而成的结合疫苗，连续3次接种，可使18个月以下的小婴儿产生抗体。不但可保护婴儿，而且也降低了成年人的发病率，亦有效地减少了耐药菌株的感染。

　　2.被动免疫 对HIV感染者，恶性肿瘤患者，接种疫苗不产生抗体者，可定期注射免疫球蛋白。

　　3.药物预防 有受染危险时，可口服青霉素类药物预防。

　　应与暴发型肺炎链球菌败血症相鉴别。

　　1.血象 全身感染时血白细胞可明显增高达(20～30)×109/L，中性粒细胞占90%左右。老年人及免疫功能低下者则白细胞增高不明显，但分类中性仍占80%以上。

　　2.细菌学检查 患者化脓病灶处分泌物(如痰、脓、脑脊液)涂片革兰染色查找细菌，并做细菌培养，发热患者尚应做血培养。获得肺炎链球菌为确诊依据。

　　3.脑脊液检查 脑膜炎患者的CSF呈化脓样改变，外观呈米汤样，蛋白质常在1g/L以上，白细胞多在500×106/L以上，多核占多数，糖和氯化物减低。

　　4.免疫学检查 用乳胶凝集试验或对流电泳检测血清中和CSF中的荚膜多糖抗原，有助于细菌培养阴性者的诊断。

　　X线检查：对肺部感染者应做胸部X线检查。开始仅有肺纹理增粗及局部淡薄浸润影像，透视易被忽略，应拍片检查。肺叶实变后可见到大叶或节段性片状致密阴影。消散期透亮度增加。阴影完全消散需2～3周。