结石性胆囊炎

　　一、症状：

　　1、胆囊内结石一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛，反酸，嗳气，腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。

　　2、胆囊管内结石可有胆绞痛的表现，突发性右上腹持续性疼痛，阵发性加重，向肩背部放散，伴恶心，呕吐等，问诊要点详见急慢性胆囊炎。

　　二、体征：

　　1、胆囊内结石可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。

　　2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛，反跳痛，肌紧张等急性腹膜炎的体征，部分病人可出现黄疸。

　　三、诊断：

　　根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

　　一、疾病病因：

　　1.肥胖（20%）：

　　临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患病原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。

　　2.年龄（10%）：

　　流行病学研究表明，发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。年龄在40～69 岁的5 年发病率是低年龄组的4 倍，高发与低发的分界线为40 岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50 岁这一年龄段。

　　3.性别差异（5%）：

　　超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。

　　4.生育（5%）：

　　妊娠可促进结石的形成，并且妊娠次数与发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有：

　　①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。

　　②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。

　　③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。

　　5.地区差异（10%）：

　　不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和澳大利亚人结石性胆囊炎患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。

　　6.饮食因素（10%）：

　　饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。

　　7.遗传因素（5%）：

　　结石性胆囊炎发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是发病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而结石性胆囊炎家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故具有遗传倾向。

　　8.其他因素（10%）：

　　结石性胆囊炎的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者的发病 率是无糖尿病患者的2 倍。石性胆囊炎的形成原因考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。

　　一、预防：

　　1.保证摄入足够量的蛋白质：蛋白质是维持我们身体健康所必需的一种营养物质。据研究，蛋白质摄入量的长期不足，与胆色素结石的形成有关。因此，保证饮食中有足够的蛋白质，就会有助于预防胆色素结石的发生。

　　2.有规律的进食是预防结石的最好方法：因为未进食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。如果进食，当食物进入十二指肠时反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量粘稠的和含有胆泥的胆汁被排出到达肠道内，因此可以防止结石的形成。

　　3.讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染：养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手，生吃瓜果必须洗净，搞好环境卫生等，是预防蛔虫病的有效措施，因而对预防胆色素结石也很有帮助。

　 4.普遍预防：初级预防的目的是防止结石形成。饮食改变和结石形成、诱发结石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及结石溶解有关。结石的发生既有遗传因素 又有环境因素，前者较难改变，而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆石病发病率增加;摄入少则结石发病减 少。根据流行病学和成石机制研究，推荐下列预防措施。

　　①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。

　　②增加摄入钙和纤维素：DCA增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者，发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA，预防胆石形成。

　　③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。

　　④定期进餐和增加运动：最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(CCK)刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生。推荐按时 进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间。当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短 一夜的空腹时间。经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加 体力活动，促使能量消耗。

　　 5.高危人群的预防：

　　除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对部分即将形成结石的高危人群进行重点预防。结石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出，年龄增加、女性、多产妇、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。

　　一、鉴别诊断：

　　1.需与以下疾病进行鉴别：急性病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、急性胰腺炎、右下肺炎、肾盂肾炎、急性右心衰竭、消化性溃疡并发急性穿孔等疾病。

1.白细胞

总数>10×109/L，核左移。

2.腹部X线

摄片胆囊区可见阳性结石。

3.B超检查

示胆囊增大，壁厚>3.5mm，内有强光团伴声影。

4.静脉胆道造影

胆囊不显影。

5.CT或MRI检查

显示胆囊结石。