咽食管憩室

　　咽食管憩室症状诊断

一、症状

　　   1.症状与体征

咽食管憩室病人可以无任何临床症状，但绝大多数病人在发病早期即有症状。憩室一经形成，其体积便进行性增大，而且病人的症状逐渐加重，症状发作频率或次数日趋频繁，并有可能发生并发症。

　　咽食管憩室病人典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，病人常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食物，无苦味或酸味，或不含有胃十二指肠分泌物。个别病人在进食后立即出现食管反流现象，这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽，病人进食过程缓慢而费力。

　　随着咽食管体积不断增大，病人咽部常有发胀的感觉，用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，病人因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的病人主诉其颈部有一软性包块。

　　2.临床分期

有的作者将咽食管憩室的临床症状分为3期。

　　Ⅰ期：憩室小，其开口与食管纵轴呈直角，病人无颈段食管梗阻，无食管反流或憩室内容物潴留。病人的主要症状为咽喉部有异物感，并试图通过咳嗽或者咳痰将“异物”排除。其诱发因素往往是吃一块较干的食物(如烤面包片等)，将其吐出后，咽喉部的异物感便随之消失。

　　Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后，憩室的开口与憩室体呈斜行，主要症状为病人的口腔内突然排出原先所吃的饮食，并混有黏液与唾液。这种症状可发生在睡眠时，可导致误吸，病人因阵发性咳嗽而从睡眠中清醒。误吸可引起肺脓肿，应加以重视。有些病人在吞咽时咽部发出气过水声(gurgling noise)或“喀喀”声，系憩室囊内的气体与液体混合过程中产生的声音。

　　Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后，憩室口呈横位或水平位，吞咽的饮食可直接进入憩室，病人可产生其他症状，如不同程度的高位颈段食管梗阻，伴有部分或全部所进食物的食管反流。这类病人常有体重减轻和消瘦(emaciation)。

　　   二、诊断

　　咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史、查体及食管X线钡餐造影检查，其中后者对诊断起关键作用。

    1.查体

咽食管憩室病人在查体时可能有下列体征：

　　(1)嘱病人饮水，吞咽时在颈部憩室部位听诊，可闻及气过水声或“喀喀”声。

　　(2)McNealy-McCallister试验：这一简单的临床试验用以确定咽食管憩室在颈部的位置(侧别)。

　　方法：

①病人取坐位，面对检查者;

②嘱病人做几次吞咽空气的动作后，检查者将自己的左手拇指放在病人右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平用拇指向后轻轻挤压;

③检查者再用自己右手拇指反复挤压病人右颈部的相应部位;

④当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时，由于拇指的挤压作用，憩室内的气管通过液体而排出，因而检查者可听到病人患侧颈部有气过水声。

　　2.辅助检查

食管钡餐造影可见受累食管边缘有圆形、椭圆形或梨形的咽食管憩室，吞入憩室囊内的钡剂、空气与液体呈3层;食管镜检查，可见憩室内有异物，个别病人有食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌等。

　咽食管憩室疾病病因

　一、发病原因

　　咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。由于本病多见于50岁以上的病人，而发生于30岁以下者罕见，因而通常认为本病是一种后天性疾病。

　　Negus(1950)认为咽食管憩室的病因可能是环咽肌存在解剖上薄弱点(区)以及环咽肌远端有食管腔的梗阻所致，主要原因是咽食管憩室总是发生于环咽肌的上方。尽管一些作者推测本病的发生可能与咽食管交界处的梗阻有一定关系，但Mayo Clinic等(1969)对咽食管憩室病人的食管腔的测压检查(manometric studies)证实这类病人的环咽肌并无失弛缓症或者压力过高现象。一些作者的研究发现，咽食管憩室与咽部的收缩和环咽肌构成的咽下部括约肌的弛缓及吞咽时的收缩之间有暂时的异常关系。患有咽食管憩室的病人，其食管上括约肌的收缩发生于咽部收缩完成之前。因此，咽上括约肌的提前收缩是本病的病因。

　　在一些很小的、早期的以及体积很大的咽食管憩室病例中，亦能看到咽上括约肌的提前收缩现象，表明环咽肌的运动功能失调(incoordinition)是本病的潜在发病原因之一。

　　1988年，Lerut等对食管上括约肌区的肌肉构成特点的研究发现，肌源性退化和神经源性疾病并不能限制环咽肌的功能，但可以影响横纹肌。因此，有些作者认为环咽肌运动功能失调乃是更为复杂的功能性问题的一个方面而非疾病本身，咽食管憩室只不过是环咽肌运动功能失调过程的一种表现形式。

　　1992年Cook等同时采用电视X线摄像技术(videoradiography)和测压法(manometry)对Zenker憩室病人进行对照研究。其结果表明Zenker憩室病人的食管上括约肌的开放功能明显减弱而憩室腔内的压力明显增加。因此，Cook等认为Zenier憩室病人的主要异常改变之一是食管上括约肌的开放功能不全，而非环咽肌收缩与食管上括约肌的开放或松弛功能的失调所致。据其研究，如果在进行吞咽动作时病人的环咽肌功能有障碍，吞咽时的一般食管腔内的经壁压力(transmural pressure)便可以使咽食管的黏膜通过环咽肌上方咽后壁的解剖薄弱点向后疝出，形成咽食管憩室。随着咽食管腔内压力的反复作用和憩室腔内或囊内的食物不断潴留，咽食管憩室便逐渐进行性增大并下垂。

　　咽食管憩室的憩室颈悬吊于环咽肌的上方，憩室囊则介于食管与颈椎之间。严重的或晚期咽食管憩室的位置可以与咽的纵轴垂直，从而使憩室囊发生选择性的充盈并压迫食管，而且憩室与其毗邻的食管向前成角。然而由于憩室口在环咽肌的上方，所以并不防碍憩室的自发排空，而且病人常有喉气管误吸(1aryngotracheal aspiration)和憩室内容物向腔内反流现象。

　　在咽与食管结合处的后部，有咽下缩肌斜行。其下方有环咽肌横行，在此二肌之间有一小的三角区域，称之为Killian三角，三角区内缺乏肌肉纤维，是人体解剖学上的一个薄弱点或薄弱区，也是咽食管憩室的好发病位。由于这种薄弱区在左侧更为明显，因而咽食管憩室多发生在左侧。

　　一般认为环咽肌在咽食管憩室的发病过程中起重要作用，其自主神经支配为迷走神经，分布于环状软骨的后壁。环咽肌在正常情况下呈收缩状态，而在吞咽、呕吐和嗳气时松弛。当食物进入咽部时，咽下缩肌收缩，环咽肌松弛，使食物下行至食管而无阻碍。食物通过环咽肌后，该肌又恢复到收缩状态。咽部肌肉的这种协调动作可保证吞入的食物顺利通过食管进入胃内，并可防止进食的过程中发生误吸。故环咽肌的生理功能犹如食管上端括约肌。当某种原因引起这两种肌肉的功能失调，即吞咽时咽下缩肌收缩而环咽肌不能松弛，则环咽肌以上的咽腔内的压力增加，使较薄弱的Killian三角区的组织结构向外膨出，此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改变。以后Killian三角区组织结构向外膨出逐渐增大，便形成典型的咽食管憩室，其常见位置。

　　造成咽部协调功能障碍的原因很多。例如随着年龄的增长，环咽肌-椎前筋膜的固定松弛，导致该肌功能障碍或失调;胃食管反流有可能造成咽部压力增加等。多数作者认为咽下缩肌的收缩与环咽肌的松弛失调、失弛缓或其他运动障碍，再加上Killian三角区的解剖学特点，是咽食管憩室的主要发病原因。

　　二、发病机制

　　咽食管憩室常按以下过程形成和发展。

　　1.正常吞咽运动对食管壁产生压力，而在食管肌层的解剖薄弱区或肌层的缺乏部位，这种压力可使食管黏膜经解剖薄弱区向外疝出(突出)，几年之后便逐渐形成一盲袋(blind pouch)，即憩室。

　　2.由于在吞咽运动中食管腔内高压的反复作用，以及憩室内食物残渣与分泌物的滞留，憩室逐渐增大。

　　3.随着憩室的不断增大，便下降至后纵隔的食管与椎前筋膜之间，而椎前筋膜又可压迫食管并使之成角。这时，食管腔的纵轴(主轴)在咽与憩室向右侧成角的方向向前移位。

　　4.由于吞咽食物时食物往往首先进入咽食管憩室内，而憩室内的食物向食管腔内的通过只是由憩室内向食管腔内“倾倒”的方式来完成的。因此，咽食管憩室一旦形成，某体积便迅速增大，临床症状随之进行性加重。憩室内食物向食管腔内通过的时间与憩室的大小，常随憩室开口和食管纵轴的关系而发生变化。在病程早期，憩室开口与食管腔成直角;在病程后期，憩室开口与食管腔逐渐成锐角，最后憩室开口呈横位或水平位;憩室囊不断下垂，憩室开口变为食管开口的一部分。咽食管憩室开口的发展及演变过程可分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

　咽食管憩室预防

　本病无有效的预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　咽食管憩室鉴别诊断

应与食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌等相鉴别。

　咽食管憩室检查

　应做血尿便常规，肝肾功能等一般检查。

     1.食管钡餐造影

咽食管憩室的临床诊断依靠食管钡餐造影。病人在吞钡后通过透视与摄片(须拍摄食管正、侧位片)，可以明确憩室的位置、大小、憩室颈的粗细与排空情况以及憩食与食管轴的相互关系。

　　在食管钡餐造影时，一旦吞入的钡剂充盈或进入憩室，可见含钡的咽食管憩室位于受累食管的下缘。憩室上方受累的食管有时变细或管腔收缩，容易误认为充满钡剂的憩室压迫所致。但无论从何种角度在透视下观察，受累食管段的狭窄呈均匀一致的狭窄，与局部食管受压造成的狭窄截然不同。从食管钡餐造影侧位片上观察，在环咽肌水平的食管后缘可见明显的切迹，系咽食管憩室压迫局部食管后壁所致。

　　有的作者主张对咽食管憩室病人做X线钡餐造影时，应尽可能仔细寻找同时存在的食管裂孔疝和环咽肌功能障碍引起的胃食管反流或反流性食管炎。

　　食管钡餐造影片上，咽食管憩室往往呈圆形、椭圆形或梨形，位于受累的(发病的)食管边缘，一般有较细的憩室颈部。在立位X线钡餐造影片上，吞入憩室囊内的钡剂、空气与液体呈3层，并有可能显示憩室内层表面的黏膜像，在憩室颈部黏膜像有时最为清晰。憩室的黏膜皱襞可集聚在憩室颈部，并向憩室囊内呈扇形分布。憩室的整个轮廓在X线片上多很清楚，边缘光滑。

　　Lahev warren强调，咽食管憩室在做钡餐造影时如发现充钡的憩室囊廓不规则或凹凸不平，要注意憩室内有恶性病变或癌生长的可能性。据文献报道，咽食管憩室癌在憩室切除术(diverticulectomy)后，病人的预后比较好。

　　2.食管镜检查

咽食管憩室的临床诊断通常不需要做食管镜检查。但若怀疑憩室合并肿瘤，病人有其他器质性病变引起症状，或憩室内有异物时，则应进行食管镜(胃镜)检查。但在检查过程中要格外谨慎，以免将内镜的镜头插至憩室囊内而造成憩室的器械性穿孔(instrumental perforation)。个别咽食管憩室病人通过食管镜检查，可以发现食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌。