小儿克罗恩病

　　小儿克罗恩病症状诊断

一、症状

　　消化系统表现

　　腹痛：为最常见症状。常位于右下腹或脐周间歇性发作，常为痉挛性疼痛伴有肠鸣。餐后加重。排便后暂时缓解，如持续性腹痛，压痛明显，提示很贵炎症波及腹膜或腹腔住院内脓肿形成，全腹剧痛和腹肌紧张，可能是病变肠段急性穿孔所致。

　　腹泻：为常见症状，由病变肠段炎症渗出，蠕动增加及继发性吸收不良引起，腹泻开始为间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者可有粘液血便及里急后重。

　　腹部肿块：由于肠粘连，肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。以右下腹与脐周为多见。

　　瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。瘘管形成是Crohn病大把临床特征之一。

　　肛门直肠周围病变：部分病人有肛门直肠周围瘘管脓肿形成及肛裂等病变。

　　全身表现

　　发热：常见间歇性低热或中等度，少数呈弛张高热伴毒血症，发热系由于肠道活动或继发感染引起。

　　营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。急性发作期有水电解质紊乱。

　　肠外表现

　　部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性帮助肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。

　　二、诊断

　　诊断本病要综合考虑患儿的症状，体征，X线造影，内镜及病理检查各方面结果，即使如此，确诊也非易事，患儿起病初期不但临床症状轻微，病变形态学变化也可能不明显，因而一次临床检查无异常发现，并不能完全排除本病，对可疑病例应定期动态观察，定期复查，以及时获得支持证据，由于没有一项检查指标对诊断具有特异性，故诊断确立常需根据临床，X线，内镜及组织学检查，进行综合分析，并除外感染，变态反应，肿瘤等其他肠道疾病。

1.临床诊断

本病呈慢性发展过程，临床表现复杂，对长期有慢性腹痛，腹泻，便血，呕吐，厌食，体重减轻，生长发育延迟及肠外表现者，应考虑本病，须根据病史，体检，实验室检查，病理检查，内镜检查及消化道X射线检查结果综合判断以及较长期的随访观察进行确诊。

　　2.诊断标准

小儿局限性回肠炎缺乏统一的诊断标准，国际上应用较多的为成人局限性回肠炎的诊断标准[世界卫生组织(WH0)制定的标准]以及Lennard- Jones标准，国内采用1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的《克罗恩病的诊断与鉴别》标准，以及北京协和医院制定的标准。

　　(1)WH0标准：

　　①非连续性或区域性肠道病变。

　　②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。

　　③全层性炎症性肠道病变，伴有肿块或狭窄。

　　④结节样非干酪性肉芽肿。

　　⑤裂沟或瘘管形成，有难治性溃疡。

　　⑥肛周病变，肛瘘或肛裂，凡具备上述①，②，③者为疑诊;再加上④，⑤，⑥之一者可以确诊，如具有④，再加上①，②，③中的二项者，也可确诊，确诊的患者均需先排除其他有关疾病。

　　(2)Lennard-Jones标准：有局限性回肠炎的临床表现者，符合下列标准则考虑本病诊断。

　　①首先必须排除下列疾病：

　　A.感染性肠炎：根据微生物学检查，包括必要时作耶尔森菌抗体检测。

　　B.缺血性肠炎：根据易患因素，病变分布特点和组织学特征。

　　C.放射性肠炎：根据病史。

　　D.淋巴瘤或癌：根据既往腹腔疾病，有提示性的放射学特征和预后。

　　②必须包括下列条件：

　　A.口腔→肛门：

　　a.唇或口腔黏膜慢性肉芽肿性损害，根据体检和活组织检查。

　　b.幽门，十二指肠疾病，根据放射学检查，内镜检查和活组织检查。

　　c.小肠疾病，根据放射学检查，内镜检查和手术标本病检。

　　d.慢性肛门损害，根据临床体检和活组织检查。

　　B.非连续性病变：病变区域被正常黏膜分开，其间可能距离较大，或沿肠管长轴或环周有“跳跃状病损”(skip lesions)，或散在溃疡(discrete ulcers)，根据内镜，放射学和病理检查。

　　C.全壁炎：

　　a.裂隙状溃疡(fissuring ulcers)，根据放射学和病理检查。

　　b.脓肿，根据临床表现和影像学检查。

　　c.瘘管，根据临床表现，放射学检查和病理检查。

　　D.纤维化病变：可能有非对称性和多发性肠管狭窄，并应与溃疡性结肠炎的向心性肌性增厚相鉴别，根据内镜检查，放射学检查和病理检查。

　　E.淋巴细胞聚集(lymphoid aggregates)：小的阿弗他溃疡活组织检查，显示淋巴细胞聚集。

　　F.黏液：有急性炎症时，活组织检查可见结肠黏液滞留(retention of colonicmucin)，根据活组织检查和手术标本病检。

　　G.肉芽肿：并非仅存在于所有的克罗恩病病例，应当与结核病的干酪样肉芽肿，异物肉芽肿或其他原因的肉芽肿相鉴别，根据活组织检查和手术标本病检。

　　3.全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会标准(太原，1993)

　　(1)临床诊断标准：局限性回肠炎多发生于青壮年，是一种胃肠道的慢性，反复发作性，非特异性的全肠壁炎，病变呈节段性分布，好发于回肠，结肠(包括回盲部)和肛周，临床诊断依据如下。

　　①典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐，腹泻或便秘，阿弗他口炎偶见，有时腹部可出现相应部位的炎性肿块，可伴有肠梗阻，瘘管，腹腔或肛周脓肿等并发症，可伴有或不伴有全身症状，如发热，多关节炎，虹膜睫状体炎，皮肤病变，硬化性胆管炎，淀粉样变，营养不良，发育障碍等。

　　②X射线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡，鹅卵石征，假息肉，单发或多发性狭窄，瘘管形成等，病变呈节段性分布，CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。

　　③内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匍行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集，具备①为临床可疑，若同时具备①和②或③，临床可拟诊为本病，急性发作时应除外急性阑尾炎，慢性反复发作时需除外肠结核，病变单纯累及结肠者需除外溃疡性结肠炎，鉴别诊断有困难时，应手术探查获病理诊断。

　　(2)病理诊断标准：

　　①肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。

　　②镜下特点：

　　A.节段性病变，全壁炎。

　　B.裂隙状溃疡。

　　C.黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管，血管扩张，纤维组织，淋巴组织增生等所致)。

　　D.淋巴细胞聚集。

　　E.结节病样肉芽肿，确诊：具备①和②项下任何4条，可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。

　　4.北京协和医院制定的诊断标准

　　(1)临床症状典型者均考虑局限性回肠炎的可能。

　　(2)X射线表现有胃肠道炎性病变如裂隙状溃疡，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成等，病变呈节段性分布;CT显示肠壁增厚，盆腔或腹腔脓肿。

　　(3)内镜可见跳跃式分布的纵行或匍行性溃疡，周边黏膜正常或增生。

　　(4)非干酪样坏死性肉芽肿或其他病理依据，同时具有上述(1)和(2)或(3)以及病理支持者可确诊。

　　小儿克罗恩病疾病病因

一、发病原因：

　　1、CD的发病可能与免疫异常有一定关系。

　　2、感染在CD的发病中可能有一定作用。

　　3、与遗传有关，本病发病有明显的种族差异和家族聚集性。

　　就发病率而言，白种人高于黑人，单卵双生高于双卵双生;CD患者有阳性家族史者10%-15%;研究发现本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遗传倾向。

　　二、发病机制：

　　以前的研究证明了16号染色体上的一种基因的突变与克罗恩氏病之间的关系。

　　在实验室里，在无菌环境中制备的炎症性肠病(IBD)动物模型经常不表现为IBD。因此NOD2基因是克罗恩氏病的易患基因非常好的候选，以及与克罗恩氏病发生、免疫反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。

　　NOD2是一种富含亮氨酸的重复基因，为感知脂多糖所必须并可激活核因子κB(NF-κB)信号传递途径。

　　类固醇可抑制NF-κB以及肿瘤坏死因子和其它细胞因子的表达。克罗恩氏病病人单核细胞NF-κB激活和肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞，在这里作为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递有缺陷。

　　溃疡性结肠炎或克罗恩氏病的诊断通过临床、放射学、内窥镜和组织学检查确定。

　　将不确定结肠炎病人从研究中排除。6%克罗恩氏病病人是NOD2纯合子。溃疡性结肠炎病人没有属于这一类的，对照组也没有NOD2纯合子。NOD2杂合子存在于18%的克罗恩氏病、6%的溃疡性肠炎病人，以及8%的对照。Hampe等人指出，突变少见，只有6.5%的克罗恩氏病病人是纯合子。

　　这种突变为克罗恩氏病的发生提供了高度风险。

　　NOD2和溃疡性肠炎之间没有相关性，但是NF-κB活化在克罗恩氏病强于溃疡性肠炎。

小儿克罗恩病预防

1.本病与遗传因素有关，应做好遗传病学防治工作。

　　2.积极防治各种细菌感染性疾病，因病原体可致疾病的转移已得到证实。

　　3.应提倡母乳喂养，能减少婴幼儿接触其他致敏原的机会而起到保护作用，合理休息，加强营养，纠正水及电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症。指导患者进行心理训练，重视精神卫生。

　　小儿克罗恩病鉴别诊断

本病需与痢疾，肠炎，结核及寄生虫等慢性肠道感染，溃疡性结肠炎，具有肠道症状的免疫缺陷病及肿瘤(如非霍奇金淋巴瘤)鉴别，局限性回肠炎在临床诊断中常因起病慢，症状不典型，检查结果特异性不高而有一定困难，尤其小儿患者对其症状描述可能欠准确，更易与其他疾病混淆，因此与其他疾病做必要的鉴别十分重要，主要与肠寄生虫病，肠结核，感染性肠病，急性阑尾炎，腹型癫痫，病毒性胃肠炎，溃疡性结肠炎等加以鉴别。

1.肠结核(intestinal tuberculosis)

我国结核病人数尚不算少，对于有长期低热，肠结核病变定位于回肠末端及回盲部者最多，临床过程缓慢，右下腹痛也最多见，与局限性回肠炎鉴别相对困难，X射线表现也很相似，慢性病例如腹部摸到炎性肿块时，应排除肠结核，在其他部位有结核病灶者，多为肠结核，组织学检查可见干酪性肉芽肿病变，并常检到抗酸杆菌，不过肠结核者小儿少见，常伴有结核中毒症状如低热，盗汗，乏力，厌食等，可表现腹泻与便秘交替，体重下降，PPD皮试呈强阳性反应，造影或内镜可见病变极少只侵犯回肠末段，而更多地为回盲瓣结节不平，糜烂，变形，黏膜溃疡多呈环形，大小不一，可融合，肠管短缩变形，结肠镜检查及活检有助鉴别，如活检能取到干酪样坏死性肉芽肿则非常支持肠结核诊断，如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。

　　2.溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)

发生于结直肠的局限性回肠炎应注意与溃疡性结肠炎鉴别，与溃疡性结肠炎相比，局限性回肠炎血便的发生率较低，病变多发生在回肠，在临床实际工作中区别这二者有时很难，后者常以直肠起病，回灌性蔓延，症状以脓血便为主，腹痛可不明显，结肠黏膜弥漫性颗粒不平，充血，多发散在浅糜烂或溃疡形成，溃疡浅，多有出血，而瘘管或卵石征象不见，病理上溃疡性结肠炎多无肉芽肿形成以资鉴别。

　　3.急性阑尾炎(acute appendicitis)

小儿可有急性阑尾炎发作，本病出现右下腹压痛时，可似急性阑尾炎，在急性阶段易误诊为急性阑尾炎，但急性阑尾炎一般发作急，非慢性过程，发热可呈高热，右下腹痛局限于麦点及其周围，病情进展快，伴恶心，呕吐明显，查体麦氏点压痛，化验血白细胞明显升高，一般以往无低热，腹泻病史，抗生素治疗有积极效果，有些需手术治疗，一般与局限性回肠炎鉴别尚容易，但也有由于鉴别不足仓促手术，发现是局限性回肠炎致手术失败的病例，手术时如发现阑尾炎的病理改变与症状不符，应仔细探查回盲末端。

　　4.急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotic enteritis)

亦呈节段性分布，本病多见于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食史及暴饮暴食史，腹痛多以左上腹，左中腹为主，便血多见，呈血水样或暗红色糊状粪便，有腥臭味，中毒症状明显，病程短，很少复发。

　　5.盲肠癌(cancer of blindgut)

年龄多在40岁以上，呈进行性发展，右下腹块常见，质坚并有结节感，X射线钡剂灌肠检查显示盲肠有充盈缺损，活组织检查可确诊。

　　6.肠寄生虫病

小儿可患多种寄生虫感染，以肠蛔虫症居多，寄生虫有活动能力，常引起小儿脐周或不固定部位腹痛，症状多变，疼痛时轻时重。

　　7.感染性肠病

如细菌性痢疾等，一般有不洁饮食史，伴上腹痛，呕吐剧烈，发热，寒战，排黏液脓便或脓血便，病情发展快，大便培养可能找到致病菌，较易区别。

　　8.腹型癫痫

可表现阵发性脐周疼，疼痛呈锐刺痛，其他症状不突出，发作时可伴意识改变，多有一定诱因，脑电图检查可发现异常波形，而肠道检查无黏膜病损的征象。

　　9.消化性溃疡

发病于上消化道的局限性回肠炎应注意与消化性溃疡鉴别，消化性溃疡是常见病，小儿也时有发生，上腹痛症状规律，伴反酸，嗳气，可有呕血，但体重下降不明显，无发热，胃镜下可见黏膜溃疡单发者多，溃疡圆形，边界整齐，周边少有结节，溃疡旁黏膜多正常，在形态学上不象局限性回肠炎，本病还应与下列疾病鉴别，如肠淋巴瘤，再发性腹痛，蛋白丢失性肠病，关节炎，类风湿性关节炎，肛门狭窄及生长发育障碍等，根据病史和体检大多数疾病可以鉴别，必要时可行内镜和X射线钡餐或钡灌肠检查以资鉴别，应与肠壁穿透性炎症鉴别：侵犯大肠和小肠，发生在1岁以下，有深的穿透性溃疡，组织学与局限性回肠炎相似，然而此病可完全恢复不复发。

　　小儿克罗恩病检查

可行以下检查以明确诊断：

　　一、血象检查：

　　1、外周血检查贫血常见，多为小细胞低色素性贫血。

　　红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)的检测值均低于正常值以下，即可诊断为“小细胞低色素性贫血”。

　　2、如果有叶酸和维生素B12吸收障碍，可为大细胞性贫血。活动期外周血白细胞升高。

　　二、血液检查：

　　可见血浆白蛋白降低，低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏，活动期血沉加快。

　　三、粪便检查：

　　临床常规化验检查项目之一。通过此项检查可较直观地了解胃肠道一些病理现象，间接地判断消化道、胰腺、肝胆的功能状况。分为肉眼一般性状观察、镜下检查和化学检查。

　　大便隐血试验常呈阳性。

　　四、X线检查：

　　早期只见规则的肥厚黏膜，呈结节状改变，肠管僵直、韧性差。可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、病变呈节段性分布。造影检查尤应注意回肠末段及回盲部征象。

　　1、线样征：

　　由于病变段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不留该处，称为跳跃征，病变间黏膜正常;钡剂迅速通过而遗留一细线条状影，称为线样征。

　　2、卵石征：

　　病变段黏膜糜烂、结节不平，可见深、大的纵行龛影，边界不规则，周边小结节隆起，部分患者可有所谓“卵石征”，多个半圆形、铺路石样充盈缺损，也可见瘘道内有造影剂充填，瘘道不规则。

　　3、鹅卵石征：

　　长期慢性患儿可见病变肠管黏膜皱襞增宽，平坦或裂隙条状存钡带，正常纹理消失，有时黏膜突起呈“鹅卵石征”，假息肉、多发性狭窄、瘘管形成，病变肠段蠕动减弱或消失，肠襻僵直呈铅管状。若有内瘘形成可出现钡剂分流，并可出现溃疡龛影。

　　五、结肠镜检查：

　　纤维结肠镜检查对诊断局限性回肠炎十分重要，内镜下不但可见黏膜病变直观表现，而且反复活检有助于提高一些重要证据如非干酪样肉芽肿、裂隙性溃疡等的检出率。

　　六、活组织检查：

　　可观察结肠病变部位的黏膜炎症、溃疡，并可取活检，病理证实为非干酪性肉芽肿即可确诊。

　　红斑黏膜活组织检查可见固有膜的浅层有水肿，局灶出血和隐窝破裂，其中有的是可逆的，有的形成纵形溃疡，活检发现黏膜固有层有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集，为早期诊断提供依据。

　　六、其他：

　　内镜检查还可以了解疾病的活动程度。