左束支中隔支传导阻滞

一、症状

　　左束支中隔支阻滞本身不产生明显血流动力学障碍，故临床上常无症状。多表现为原发病的症状和体征。

二、诊断

　　左束支中隔支阻滞，QRS环体前移，右胸导联出现R波。根据心电图和心电向量的表现可考虑此诊断，但这些表现在其他疾病时也可出现，所以在鉴别诊断时，不仅依靠心电图、心电向量图，还应结合病史、体检、超声心动图及X线检查等作综合分析。

　　一、发病原因

　　左束支中隔支阻滞的发生提示有器质性心脏病。缺血性心脏病如冠心病是产生中隔支阻滞最常见的病因，特别是合并糖尿病及高血压病者。左冠状动脉前降支阻塞可能是造成中隔支阻滞的最主要原因。也有人认为这是一种原因不明的慢性进行性过程。左束支中隔支的病变，如缺血、损伤、变性、纤维化等均易发生阻滞。也可见于心肌炎、心肌病、肺气肿、乳头肌功能不全等。中隔支阻滞是左束支三个分支阻滞中最常见的一种。

　　间歇性中隔支阻滞的病因：常见于缺血性心脏病、糖尿病和心肌病等，其病理基础可由缺血、心动过速、创伤和变性等所致。

　　二、发病机制

　　左冠状动脉前降支阻塞可能是造成中隔支阻滞的最主要原因。也有人认为这是一种原因不明的慢性进行性过程。左束支中隔支的病变，如缺血、损伤、变性、纤维化等均易发生阻滞。

　　1.积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。

　　2.适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。

　　1.与不完全性左束支阻滞的鉴别 不完全性左束支阻滞时，可有Ⅰ、V5、V6导联中起始Q波的消失，与中隔支阻滞类似。但不完全性左束支阻滞时心电向量图常示整个QRS环，尤其中部运行缓慢为其特征;心电图V5、V6导联的QRS波顶峰、常可有挫钝或切迹，而中隔支阻滞则无这些改变。

　　2.与右心室肥厚的鉴别 右心室肥厚V1导联R波增高，正常自左向右的初始向量通常依然存在，即标准导联Ⅰ和V5、V6导联存在正常起始的q波。而且心电图显示出右心室肥厚，常表示其肥厚的程度已相当明显，因此在临床上多能找到右心室肥厚的原因。

　　3.与右束支阻滞的鉴别 某些右束支阻滞时，当离心支和向心支向前移位时，可在V1导联上出现高R波。但根据向右、向前缓慢运行的终末附件及正常自左向右起始向量的存在，不难与中隔支阻滞鉴别。

　　4.与正后壁心肌梗死的鉴别 后壁是指左心室后底部，这是左心室最后激动的部位。因此，这个部位的心肌梗死不影响QRS的起始向量，而使后期的QRS向量发生改变，导致QRS向量向前移位。在心电图上V1、V2导联可产生高R波，但在左心导联中仍存在正常起始的Q波，而中隔支阻滞左心导联V5、V6无Q波。

　　5.与A型预激综合征的鉴别 A型预激综合征时，QRS起始向量(delta向量)运行缓慢为其特点，同时出现QRS环运行时间延长，继发性ST向量和T环变化等。心电图表现为P-R间期缩短及起始的预激波。

　　可有原发疾病的相应实验室检查结果改变。

　　1.心电图检查

　　(1)左束支中隔支阻滞典型心电图特点：

　　①V1、V2导联R波增高，Rv1或Rv2≥Rv6，V2导联R/S>1，V3R、V4R导联的R/S≥1。

　　②V5、V6、Ⅰ导联无Q波，或仅有细小的q波，其振幅

　　③QRS电轴正常，QRS时间正常。

　　④应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。左束支中隔支阻滞的心电图诊断标准尚未统一。

　　(2)左束支中隔支阻滞分型：

　　①A型中隔支阻滞表现为：

　　A.V1～V3导联出现增高的R波，V2导联R/S>1和(或)Rv2≥Rv6。

　　B.V5、V6导联多无起始的q波，或q波<0.1mV。

　　C.除外右心室肥厚、右束支阻滞、正后壁心肌梗死、A型预激综合征等。

　　②B型中隔支阻滞表现为：

　　A.V1～V3导联出现小的q波(QR、qR、qRs型)，并可间断出现。

　　B.发作期间与间歇期的P-R相等。

　　C.除外间歇性预激综合征、间歇性左束支阻滞，如果心电图V1～V3导联出现异常q波，而V5、V6、Ⅰ导联无小q波，结合临床排除前间壁心肌梗死、右心室肥厚、急性肺梗死、预激综合征，可提示为B型中隔支阻滞。

　　(3)左束支中隔支阻滞的特殊类型：左束支中隔支阻滞有两种不同类型：一种多呈持续性：表现为QRS初始向量向左、向前向量显著增大，心电图右胸前导联R/S>1.0;另一种呈间歇性发作(即阵发性发作)：表现为QRS初始向量向后，右胸前导联出现异常Q波。

　　间歇性中隔支阻滞的诊断：

　　①在同一帧心电图中，右胸前导联(V5R～V3)出现间歇性异常Q波或QS波。

　　②发作期与间歇期的P-R间期相等，电轴度数亦相接近。

　　③必须排除间歇性左前分支阻滞、束支传导阻滞和预激综合征(尤其是Mahaim型)等其他间歇性室内传导障碍(合并存在者除外)。因为它们亦可致右胸前导联间歇出现异常Q波或QS波，但所致机制并不相同。

　　2.心电向量图的特征

　　(1)左束支中隔支阻滞心电向量图表现为以横面比较明显，QRS环初始向量向左，向右向量消失或明显减少，环体明显向前移位。

　　(2)QRS环最大向量角>+30°，且QRS环在前方的面积超过总面积的2/3。

　　(3)QRS环最大向量角>45°者可明确诊断。

　　(4)应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。