皮肤癣菌病

　　一、症状

　　皮肤癣菌病传统上一直按解剖部位命名，如体股癣手足癣等。这种分类法有利于按不同解剖部位的皮肤特点使用不同的药物。皮肤癣菌病有的也按病原菌命名，如黄癣、叠瓦癣、红色毛癣菌病等。

　　皮肤癣菌侵入头发引起头癣。表现为环形脱发斑，上有鳞屑、水疱或脓疱。有时散在的脱发斑可能是惟一的症状。偶尔表现为大片隆起的化脓性损害称脓癣。头发感染后枯黄或折断。依毛发感染的位置不同可分为发内型感染和发外型感染。发内型感染在病发内形成孢子可充满发内或成链状排列，又称黑癣。若为黄癣，则在发内形成菌丝。羊毛状小孢子菌等在发外形成大量孢子，呈镶嵌状(mosaic)或链状排列，称发外型感染，又称白癣。发外型感染有时可在毛发内尤其是根部发现菌丝。

　　皮肤癣菌侵犯角质层引起体股癣和手足癣等。在皮屑中表现为分枝分隔的菌丝，可断裂成链状孢子。皮损一般呈圆形或多环形，单个散在或互相融合。组织反应可从红斑、鳞屑到结痂、化脓甚至肉芽肿。主观无感觉或有不同程度瘙痒。

　　真菌暗色柱顶孢(Scytalidium dimidiatum)及其变异色柱顶孢(S.hylinum)能引起人类掌跖和甲板感染。其临床表现和直接镜检与手足癣和甲癣不能鉴别，故取标本培养时，其中一管不应加放线菌酮以免抑制柱顶孢的生长。皮肤癣菌累及甲板称甲癣。通常表现为甲板增厚、变色及破损。甲周组织一般没有炎症也没有疼痛感。

　　皮肤癣菌在较少见的情况下会引起深部组织感染。表现为蜂窝织炎、毛囊炎、脓癣、皮下组织脓肿、淋巴结脓肿、Majocchii肉芽肿、足菌肿、疣状增生等。杨国亮曾报道铁锈色小孢子菌引起的深部感染2例。患者头发稀疏。全身见大片鳞屑性损害和皮肤肉芽肿样损害。后者以结节为主，分布广泛。有的穿孔化脓。

　　二、诊断

　　根据临床表现，组织病理特征可以做出正确诊断。皮肤癣菌的鉴定根据菌落形态、镜下特征尤其是大分生孢子的大小、形状、分隔、胞壁的特点及着生方式。有时需要配合其他一些试验如营养试验、毛发穿孔试验、午氏灯试验和配对试验(mating test)等。组织病理检查可以帮助确诊。

　　一、发病原因

　　皮肤癣菌具嗜皮肤角蛋白特性，目前约有45种，大部分对人类致病。按菌落特征及大分生孢子的形态，皮肤癣菌可分为毛癣菌属(trichophyton)、小孢子菌属(microsporum)和表皮癣菌属(epidermophyton)。真菌分类属于子囊菌门-爪甲团囊目-节皮菌属，部分已发现有性期。宿主皮肤合适的环境对于皮肤癣菌病的发展是非常重要的。除外伤外，浸渍皮肤的水分增多也适于皮肤癣菌生长。

　　二、发病机制

　　宿主皮肤合适的环境对于皮肤癣菌病的发展是非常重要的。除外伤外，浸渍皮肤的水分增多也适于皮肤癣菌生长。不透气的衣物可增加皮肤局部的温度和湿度，干扰角质层的屏障功能。皮肤癣菌侵入皮肤后，还要经过几个发展阶段，包括孵育期、在抗感染过程中增大和退化期。孵育期皮肤癣菌在角质层生长，临床表现轻微。一旦感染建立，皮肤癣菌的生长速度和表皮更新速度对于损害的发展是两个关键性因素。前者必须相等或前者大于后者，否则皮肤癣菌数量将下降。皮肤癣菌所产生的角蛋白酶和其他蛋白分解酶，不仅与其在皮肤定植和侵入，而且与其毒力相关。真菌对角化组织直接损伤(主要是毛发和甲)和宿主炎症反应的结果，后者变化多样。皮肤癣菌侵入头发引起头癣。偶尔表现为大片隆起的化脓性损害称脓癣。头发感染后枯黄或折断。皮肤癣菌病的多种临床表现是真菌对角化组织直接损伤(主要是毛发和甲)和宿主炎症反应的结果，后者变化多样。皮肤癣菌侵犯角质层引起体股癣和手足癣等。

　　健全各级防治组织机构，开展群众性的卫生宣传教育，广泛宣传皮肤癣菌病的传染途径和传染方式以及预防对策和及时彻底治疗的必要性，教育广大群众养成良好的卫生习惯，遵守卫生保健制度等。

　　贯彻预防为主，防治结合的方针，实行一系列体格检查、隔离、管理和治疗制度，争取早发现、早诊断、早治疗。

　　1.对小学和幼儿园的儿童以及理发店、浴池及游泳池等公共场所，进行定期检查、建立卫生保健制度，若发现癣菌病患者，必须进行真菌检查争取早期诊断。

　　2.对已确诊的患者，应立即进行治疗，同时鼓励患者坚持治疗。对于入学、入托的儿童均应进行严格检查，如发现头癣时，应与其他儿童隔离，必须在治愈后经过两次真菌学检查(包括真菌直接镜检和培养)均为阴性时，方得入托或就学。

　　3.对于患者的衣服、被褥、鞋袜、帽子、枕套等用具及理发店、浴室、游泳池等所用器具，均应定期消毒。如条件允许可用甲醛(福尔马林)消毒(每立方米容积用福尔马林250ml，温度58～59℃，时间2.5h)，对带有真菌的毛发及鳞屑必须焚毁。

　　4.对于患畜应同时进行检查并予以适当处理。在未经确诊前必须封闭管理，饲养场所亦应经常进行消毒，在幼儿园内应提倡不饲养狗、猫等动物。

　　5.治愈判定应包括临床检查、病变材料的真菌学检查。遇有可疑时，应重复进行。

　　6.各医院或保健单位应逐步建立皮肤癣菌病的门诊，给予患者以治疗上的便利。

　　7.各医学院校及医疗机关应进行有关皮肤癣菌病的研究工作，特别研究有关头癣和手足癣的有效防治方法，大力培养皮肤癣菌病的保健员和专业护士。

　　皮肤癣菌的鉴定根据菌落形态、镜下特征尤其是大分生孢子的大小、形状、分隔、胞壁的特点及着生方式。有时需要配合其他一些试验如营养试验、毛发穿孔试验、午氏灯试验和配对试验(mating test)等。

　　根据临床表现、皮损形态及部位及显微镜检查，即可明确诊断。但应与神经性皮炎、慢性湿疹相鉴别：

　　1.神经性皮炎：有明显苔藓化，无水疱，霉菌显微镜阴性。

　　2.慢性湿疹：无堤状隆起的边缘，境界不清楚，霉菌检查阴性。

　　真菌检查有助于皮肤癣菌的鉴定，菌落形态、镜下特征尤其是大分生孢子的大小、形状、分隔、胞壁的特点及着生方式，是本病必做的检查。

　　组织病理检查：皮肤癣菌病的多种临床表现是真菌对角化组织直接损伤(主要是毛发和甲)和宿主炎症反应的结果，后者变化多样。对红色毛癣菌的干燥型感染可见单纯的角化过度，而亲动物性皮肤癣菌所致的炎症明显的脓癣则表现为脓疱。以红色毛癣菌为例，可引起表皮改变包括伴角化过度的慢性皮炎，角化不全，颗粒形成增多或减少，棘细胞层水肿，单核细胞侵入和中、重度棘皮症。其他改变包括多环红斑样损害时呈表皮下水疱，变应性血管炎致血管改变，伴有淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。进一步可出现肉芽肿样反应，表皮与真皮上层基本正常，而真菌中层在扩张的血管附近可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞和浆细胞。

　　脓疱可出现在角层下和毛囊。毛囊炎和毛周炎一般与毛囊存在真菌成分相关。炎症改变从外层毛根鞘的棘细胞层水肿到深部毛周肉芽肿性反应伴坏死和异物性巨细胞，可能由断裂毛囊排出的毛发诱导。对于脓癣组织学表现为亚急性皮炎和明显的毛囊炎，伴异物性巨细胞的弥散的肉芽肿样炎症反应、血管改变和纤维化。典型的环癣，在损害边缘有显著的炎症改变，包括血管周围淋巴细胞浸润。